“经方”配“时方”运用经验（三）
柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
乳腺增生症，分为两大类，一类为乳腺囊性增生，一类为乳腺纤维腺瘤。乳腺囊性增生，又称乳腺小叶增生症，常见于中青年妇女，大多数患者表现的症状是月经前一侧或两侧乳房胀痛，月经过后，疼痛自然消失。也有的始终不消失，只是月经后有所减轻。触诊可见乳房内有结节，呈片状或条索状。
中医认为本病与肝气郁结和冲任失调有关。长期的肝气郁结或冲任失调，导致痰瘀凝滞，在乳房集结成块，成为囊肿或纤维瘤。
这类病症属于阳热证者居多，属于虚寒证者也不少，虚寒证者多为肝郁痰结、肝冲任失调所致，患者往往月经愆期，量少，色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色恍白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。我常用柴胡桂枝干姜汤宣郁化痰，配合调肝汤加减温冲散结，先开后合，治疗乳腺增生颇有疗效。柴胡桂枝干姜汤为：
柴胡15克 桂枝10克 干姜10克 黄芩10克 天花粉10克 牡蛎30克 炙甘草5克
方中以柴胡、黄芩和解少阳，天花粉生津止渴，牡蛎化痰散结，桂枝、干姜温里寒，甘草调和诸药。马继松先生认为：“天花粉经现代研究证实，有极好的抗肿瘤作用，对于急慢性炎症或非炎性包块，如乳腺增生，该药疗效确定。”本方是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣，加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。
治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用此方走厥阴、宣郁化痰，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。
调肝汤为：
当归10克 白芍15克 山萸肉10克 阿胶10克 山药10克 炙甘草5克 巴戟天10克
傅青主先生的调肝汤，为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。傅青主先生云：“何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。”又云：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”傅青主先生的这段活，给我以很大的启发：其一是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。
从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀；属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。班秀文先生则直接用调肝汤加仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子以治疗本病。
加减法：我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补，尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，鹿角霜、露蜂房暖奇经、散癥结，使肿块得消。
验案举隅：乳腺结节
卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。
五年前，患者左乳上房发现结节，大小为17×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均作B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡10克 黄芩10克 桂枝10克 干姜10克 牡蛎30克 花粉10克 炙甘草10克 七剂
11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品：
柴胡10克 桂枝10克 干姜10克 黄芩10克 牡蛎30克 花粉10克 甘草10克 蜂房10克 鹿角霜10克 白芥子10克 夏枯草15克 浙贝10克 十四剂
12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减：
当归30克 白芍15克 川芎15克 山萸肉30克 巴戟天15克 肉苁蓉30克 鹿角霜15克 鸡血藤30克 露蜂房15克 穿山甲15克 威灵仙30克 楮实子30克 白芥子10克 急性子15克 菟丝子15克 仙灵脾10克 大海马1对
以上药以二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服，大约可服二个月。
服丸一料药后，经B超检查，左乳房肿块消失。
治疗心得：本案很快获得治愈，在于一诊切入得当，而一诊处以柴胡桂枝干姜汤，得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。患者服完一诊所开的七剂药后，大喜过望，因为困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。