分娩并发症-产后出血

 产后出血

重点难点

掌握

掌握产后出血的定义、病因、临床表现和诊断、预防和处理原则；

掌握羊水栓塞的定义、临床表现和处理原则；

掌握子宫破裂的病因、诊断及处理原则。

熟悉

熟悉产后出血的各种危险因素、药物和手术止血方法和输血治疗；

熟悉羊水栓塞的病理生理。

了解

了解软产道损伤缝合术、子宫切除术和产科大量输血策略；

了解羊水栓塞的病因和预防。

第一节  产后出血

产后出血

定义：

Ø  胎儿娩出后24小时内

Ø 阴道分娩出血量≥500mL，剖宫产出血量≥1000mL

严重产后出血：

Ø 胎儿娩出后24小时内出血量≥1000mL

四大病因

Ø  子宫收缩乏力

Ø  胎盘因素

Ø  软产道裂伤

Ø  凝血功能障碍

危险因素

病因	危险因素
子宫收缩乏力	精神紧张、产程延长、全身麻醉、子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、巨大儿等）、子宫肌瘤、子宫内翻、剖宫产史、镇静剂或麻醉剂使用等
胎盘因素	子宫手术史、胎盘滞留、胎盘植入、副胎盘等
软产道裂伤	会阴侧切、手术产、急产、巨大儿等
凝血功能异常	各种原发和继发因素导致的凝血功能异常，如血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病、胎盘早剥、羊水栓塞等

临床表现和诊断

临床表现：

Ø  出血

Ø  低血容量及休克：心率增快、血压降低、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等

诊断：根据出血量即可诊断，但需准确评估出血量，以免延误治疗

Ø  准确估计失血量方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等

Ø  寻找出血原因：宫缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、凝血功能障碍

处理

原则：

Ø  一般处理：

Ø  多学科团队协作，及时输液输血，纠正休克，维持生命体征

Ø  针对病因处理：

Ø  加强宫缩、处理胎盘因素、缝合产道裂伤、纠正凝血功能

子宫收缩乏力

药物及物理治疗

Ø  子宫按摩或按压

Ø  宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等

手术治疗

Ø  宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术

Ø  围产期子宫切除术

腹部子宫按摩和腹部-阴道子宫按摩

宫腔纱条填塞

子宫压迫缝合术——B-Lynch缝合术

胎盘因素处理

胎盘滞留

• 检查宫腔情况
• 如果胎盘已剥离，立即取出胎盘

胎盘植入

• 避免强行剥离胎盘
• 植入面积小、出血少者，可采取保守治疗，如局部切除、栓塞治疗等
• 如果植入面积广泛或穿透性植入，出血量大，危及生命，可直接切除子宫

软产道裂伤缝合

宫颈裂伤缝合

阴道裂伤缝合

会阴裂伤缝合

会阴血肿清除

纠正凝血功能异常

补充凝血因子：

• 新鲜冰冻血浆：多种凝血因子
• 冷沉淀：Ⅷ因子和纤维蛋白原
• 血小板
• 其他：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等

失血性休克

• 密切观察生命体征，呼救、保暖、吸氧，做好记录
• 建立两条以上有效静脉通道，及时快速补充血容量
• 纠正低血压，血压低时可临时应用升压药
• 维持灌注，保证尿量，防治肾衰
• 纠正酸中毒
• 必要时强心，保护心脏
• 注意无菌操作，合理使用广谱抗生素预防感染

输血治疗

红细胞悬液：

• 根据出血多少、临床表现、止血情况及继续出血风险综合判断是否输注
• 血红蛋白＜60g/L几乎均要输血，＜70g/L可考虑输血
• 出血凶猛或继续出血风险大可放宽指征至80g/L

凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等

产科大量输血方案：一般红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输入

预 防

产前预防

• 加强围产保健，纠正贫血，合理转诊

产时预防

• 防止产程延长，积极处理第三产程，最重要的是胎儿娩出后使用宫缩剂

产后预防

• 产后严密监测，及早发现出血，鼓励排空膀胱，新生儿早接触、早吸吮

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。