骨质疏松症之药物治疗篇

随着我国快速进入老龄化社会，骨质疏松症的发病率逐年升高；我国65岁以上人群患骨质疏松的患病率达32%，其中女性高达51.6%，骨质疏松最严重的后果是骨质疏松性骨折，它是老年人致残和至死的主要原因，所以中老年人一旦患骨质疏松，一定要及早规范化治疗。

1，单纯补钙不能代替其它抗骨质疏松药物治疗骨质疏松。钙剂和普通维生素D，是骨健康基本补充剂，50岁以上人群，增加膳食来源的钙摄入量或服用钙剂可增加骨密度。充足的维生素D可增加肠钙吸收，促进骨骼矿化，保持肌力，改善平衡能力和降低跌倒风险。50岁以上人群每日的钙摄入量应为1000—1200mg，营养调查显示我国居民膳食每日约摄入400mg,所以还需要补充500—600mg元素钙每天。其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹部不适和便秘。绝经后妇女和老年人维生素D推荐剂量为400—800U每天。在我国维生素D普遍不足，治疗骨质疏松时，剂量可达800—1200U每天；理想补充效果为血清25羟维生素D应大于等于30mg/ml。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期检测血钙和尿钙。有维生素D2和D3可以选用，不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议单次较大剂量普通维生素D的补充。

2，治疗骨质疏松的药物分为骨吸收抑制剂，骨形成促进剂，其他机制类药物和传统中药。

（1）骨吸收抑制剂：为治疗骨质疏松首选药物，常用的有阿仑磷酸钠，利塞磷酸钠，唑来膦酸等。其中阿仑磷酸钠和利塞磷酸钠为口服制剂，安全性较好；唑来膦酸为注射制剂，静脉注射，每年一次；最近在国内上市的地舒单抗注射剂使用方便，对肾功能的要求不高，副作用小等优点。

（2）骨形成促进剂即甲状旁腺素类似物，代表药物为特立帕肽，20ug/次，皮下注射，每日一次。

（3）降钙素类，降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量，并能明显缓解骨痛，对骨质疏松及骨折引起的骨痛有效。常用有鳗鱼降钙素和鲑降钙素。鼻喷剂型具有潜在增加肿瘤风险的可能，故鲑降钙素连续使用时间一般不超过三个月。

（4）绝经激素治疗类药物，雌激素补充疗法和雌，孕激素补充疗法，降低骨折风险，是治疗绝经后骨质疏松的有效措施。

（5）选择性雌激素受体调节剂：代表为雷洛昔芬，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折风险。不适用于男性骨质疏松患者。

（6）锶盐，代表药物雷奈酸锶，能同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用；具有高静脉血栓风险和血栓病史的患者慎用；仅用于无法使用其他获批药物治疗的严重骨质疏松患者。

（7）活性维生素D：阿法骨化醇和骨化三醇，适用于老年人，肾功能减退，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。长期使用时，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并定期检测患者的血钙和尿钙。治疗骨质疏松时，可与其他抗骨质疏松药物合用。肾结石慎用，高血钙禁忌。

（8）维生素k类：四烯甲萘醌胶囊，15mg/粒，口服每日三次，每次一粒。促进骨形成并有一定抑制骨吸收作用，服用华法林患者禁忌。

（9）RANKL(核因子kb受体活化因子配体)抑制剂：迪诺塞麦，注射剂，60mg/1ml,每半年60mg,皮下注射。可降低椎体，髋部骨折风险；使用前必须纠正低钙血症。

（10）中医中药：骨碎补总黄酮，淫羊藿苷，人工虎骨粉制剂，如仙灵骨葆，骨疏康，金乌骨通，金天格等；以及中药饮片制剂等。

3，关于疗程的建议：治疗成功的标志是骨密度保持稳定或增加，除双磷酸盐外，其他抗骨质疏松药物一旦停药，疗效就会快速下降。双磷酸盐停药后，抗骨质疏松性骨折作用会保持数年。建议口服双磷酸盐5年，静脉治疗3年后进行骨折风险评估，如为低风险，进入药物假期；但为高风险，继续应用双磷酸盐或其他抗骨质疏松药物（特立帕肽或雷洛昔芬）。特立帕肽疗程不超过两年。

4，关于骨折后应用抗骨质疏松药物：骨折后常规应用抗骨质疏松药物，对骨折愈合无不良影响。骨质疏松骨折后，建议开展骨折联络服务（FLS）,多学科联合诊治骨质疏松骨折。

5，关于联合用药：钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止骨快速流失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合应用，如降钙素与双磷酸盐短期联合使用。

6，关于序贯联合方案：下列情况考虑药物序贯治疗，一是骨吸收抑制剂治疗失败，疗程过长或存在不良反应。二是骨形成促进剂疗程18—24个月，停药后改骨吸收抑制剂，以维持疗效。

总之，骨质疏松可防可治，首先骨质疏松患者要树立坚定的信心，加上规范的药物治疗及其他物理治疗，就一定会取得满意的疗效。