【双相障碍】对于有暴食行为的双相患者，应如何诊断并高效解决？
临床中，我经常遇到有心境障碍、并同时伴有反复暴食行为的青少年患者，以女性居多。他们以往就诊过的精神科医生中，有的将暴食行为视为躁狂/轻躁狂发作的症状，将其诊断为双相障碍；有的则将情绪症状和暴食行为分开看待，将他们诊断为双相障碍共病进食障碍（神经性贪食症或暴食障碍）。
可见，对于这种临床常见的情况，精神科医生的诊疗意见并不一致。这也引起了家长的疑惑：孩子到底是一种病还是两种病？到底是不是双相障碍？到底应该怎么治疗？
双相障碍患者出现暴食的比例超过20%
“共病”在精神心理障碍临床诊疗中十分常见，先来解释一下“共病”的概念。精神病学领域对于共病有以下两种不同的观点：
1.二元论，认为共病是两种不同性质的疾病分别作为独立的疾病而同时共存于一个患者的临床相中；
2.一元论，认为共病其实不是某两种或几种疾病的共存，而是一种独立疾病实体。
目前，大部分精神科医生持“二元论”的看法，即认为共病是不同性质的精神心理障碍在同一个患者身上同时存在。
而我们机构从多学科诊疗模式（MDT）的角度出发，再结合临床实践中的发现，我们对“共病”的理解更接近于一元论：
不同精神心理障碍的“共病”往往是患者遭遇过叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验，并在内隐记忆层面形成了病理性记忆后，在不同阶段因外界刺激不同、而呈现出来的不同症状。
也就是说，各个疾病症状其实是一个疾病的整体，它们主要根源都是病理性记忆。
美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）也指出，共病的进食障碍似乎并没有遵循独立于双相障碍的疾病过程，而是与心境状态强烈相关。例如，焦虑和进食障碍常与抑郁症状相关。
本文就以双相障碍“共病”进食障碍为例，对以上观点展开分析。
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进食障碍是指以进食行为异常、对食物及体重和体型的过分关注为主要临床特征的一组疾病，主要包括神经性贪食症、暴食障碍和神经性厌食症。
先来看看基于共病“二元论”的研究数据和观点。有研究发现，双相障碍共病患者暴食障碍和神经性贪食症比例分别为 12%和 15%。对比没有进食障碍的双相障碍患者，伴有进食障碍的双相障碍患者更年轻，女性居多，双相障碍首发年龄较早，进食障碍诊断量表复合分较高，更易有自杀倾向、情绪不稳定和共病焦虑，平均 BMI 值较高，肥胖率和累积索引评定量表总分较高。
有国外研究显示，美国一般人群出现暴食行为的几率为4.5%，而在双相情感障碍患者中出现暴食行为的几率超过25%，第二常见的是神经性贪食症，而神经性厌食症最少见。
国外学者Danielle等人的研究发现，在双相障碍门诊病人中，进食障碍终生共病是常见的，并且与女性性别和较高的多个双相障碍不利的疾病特征有关，他研究的503例双相障碍门诊病人中，有76例（15.1%）终身共病进食障碍。
研究发现，共病进食障碍可能会导致更严重的双相障碍疾病病程和较差的预后，会延误双相障碍的康复，且处于共病期内的双相障碍患者自杀企图的风险增加，因此密切监测是必要的。
尽管常见，但关于双相障碍与进食障碍共病机制的研究较少。双相障碍比一般人更容易伴发进食障碍，可能与其情感不稳定有关。有生物学层面的研究认为，两者共同的发病机制均包括去甲肾上腺素及5—羟色胺功能异常，提示可能与去甲肾上腺素及5—羟色胺功能异常所致的情感不稳定有关，但仍有待进一步的研究证实。
总之，双相障碍和进食障碍本就是传统精神病学中未完全攻克的难题，属于症状学诊断，两者共病更是增加了治疗难度，抗抑郁剂对进食障碍有一定效果，但又会影响双相障碍的治疗进程，如何平衡利弊将是一大挑战。
双相障碍与进食障碍的共同根源
那为什么我们认为所谓的双相障碍“共病”进食障碍其实是同一根源，是同一疾病的不同表现？这要从我们对于神经性贪食症和暴食障碍本质的认知过程说起。
在临床实践中，因为我在成瘾性疾病治疗方面有众多突破，便一度从食物成瘾的角度去看待神经性贪食症和暴食障碍，特别是到了疾病的后期，患者的暴食行为与物质成瘾的症状非常接近。
近年越来越多的科研成果显示，食物成瘾是个体长时间无法理性控制对某类食物（一般为高盐、高糖、高脂食品）的食用量和食用时间，暴食时对食物的耐受性增强，戒断时有焦虑、沮丧和愤怒等消极情绪，有重复暴食行为。该类症状与药物成瘾、酒精成瘾的行为特征相似。
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而且，大部分患者用暴食行为来缓解内心的压抑，宣泄负性情绪，寻求短暂的快感。他们有明确的心理渴求（即心瘾），一想到吃就兴奋，继而产生暴食的冲动，但行为过后又内疚、自责。这与成瘾性疾病的心理、行为特点是完全相符的。
因此，我们一度从成瘾性疾病的角度去治疗有暴食行为的进食障碍，试图利用深度催眠下的条件反射重建技术（CRRDH）消除患者的心瘾。但后来发现，这对轻度的患者有较好效果，对于中度到重度的患者则效果不佳，病情随着情绪波动容易反复，甚至出现症状的转移。
经过进一步探索，尤其是通过深度催眠对进食障碍患者进行的大量心理干预后发现，暴食行为背后的主要根源叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验形成的病理性记忆。
（关于发现的过程，可回看我曾经分享的案例：【真实病例】食量惊人的妙龄女孩，如何才能摆脱对食物的迷恋）
而双相障碍的主要根源也是上述的两者（可统称为病理性记忆），这在我以前的文章中已经多次提及。也就是说，两者有共同的心理根源。
（点击回看：【双相障碍】为什么说“叠加性心理创伤”和“病理性正性情绪体验”可能是主要根源？）
在临床实践中，被诊断为双相障碍并伴有暴食行为的患者一般分为两类。
第一类情况最为常见。患者因为遭受了叠加性心理创伤，先出现情绪障碍，有明显的焦虑和抑郁症状。为了缓解焦虑和压抑，他们出现了暴食行为。当然，也不排除部分病人是因为接受了心境稳定剂和抗精神病药物治疗，导致出现食欲亢进的药物副作用（代谢性紊乱综合症）。
简单而言，这种情况是情绪症状在前，暴食行为在后，后者由前者引起，并且往往发生在抑郁发作时。这属于情绪障碍继发了暴食行为，并不是共病。
第二种情况则相对较少——先表现为进食障碍，再逐渐出现情绪障碍。
这一类型绝大部分为女性患者，她们在成长过程中遭受过与外貌、体型相关的叠加性心理创伤，例如因肥胖或外貌被嘲笑、被排斥、感情受挫；又或者，患者受到同龄人、互联网的负面影响，过分追求瘦削的身材。
她们开始减重，但使用的方法不当，比如过度限制饮食，后续又因食欲爆发出现暴食行为，部分患者因担心摄入过多而催吐、拼命运动，表现为神经性贪食症或者病理性运动成瘾；另一部分患者没有明显的代偿行为，即表现为暴食障碍。
很明显，长期下来，这种行为模式对个体心身都是极为有害的，患者往往会逐步出现学习障碍、严重抑郁障碍。当然，其中通常也有其它叠加性心理创伤的因素，这些方面又与暴食行为相互影响，陷入恶性循环。
而且，一开始，患者的暴食行为不一定为身边人所知，而是往往等到出现学习问题、情绪症状严重，社会功能严重受损，甚至出现自杀、自残行为时，才引起重视，前往医院就诊。
另外，我们临床实践中发现，暴食行为发生还可能有另一种心理原因。我曾在以往的文章多次提及，很多父母、长辈经常对孩子的进食行为进行过度鼓励和表扬，认为吃得多就是好，这无形中可令孩子产生病理性正性情绪体验，对进食有条件反射般的兴奋和愉悦。
（相关案例回看：【真实病例】创伤被彻底修复，折磨了她5年的贪食症和双相终于康复）
总之，无论是第一类还是第二类情况，患者就诊时一般处于较严重的抑郁相。有的医生问诊时侧重于情绪症状，又发现患者曾有发脾气、打人的行为，那么就很容易将暴食也理解为躁狂/轻躁狂的表现，得出双相障碍的诊断。
我认为这是不妥的，属于我曾经专门分析过的“泛双相化”，或称为过度诊断。患者缺乏真正的、心境高涨的躁狂/轻躁狂史。
有的医生未将暴食行为视作躁狂/轻躁狂，那么就可能得出抑郁/双相障碍共病进食障碍的诊断。
但从以上的分析来看，这个诊断的背后也忽视了情绪症状和暴食行为的重大关联，更加没有看到两者的共同根源——叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验形成的病理性记忆。
而且，如果忽视了心理根源，仅靠药物进行治疗的话，部分患者身上出现了较严重的代谢紊乱综合征，表现为食欲亢进，体重明显增加。部分暴食行为的患者本来就对身材和体重非常敏感，肥胖反而加重了心理压力，甚至带来新的心理创伤，形成恶性循环，情绪波动更加剧烈，这就是有的患者、家属反映“越治越严重”的原因之一。
因此，我们从多学科诊疗模式上看，所谓的双相障碍共病进食障碍并不是真正的“共病”，而是叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验形成的病理性记忆导致的不同症状和表现形式。按照我们的诊断标准，可以诊断为“创伤后应激反应失调”（PTSRD）
从根源上解决双相障碍与进食障碍
目前，当在临床中遇到这样的患者时，我们会先对他们按照我们的理论和临床发现进行认知治疗，让他们深入、详细地理解进食障碍和双相障碍的本质和关联。
在这个阶段，要患者完全停止暴食行为是较难实现的，但我们会让他们理性地认识到自己对进食产生“心瘾”的过程，学会不去压抑暴食冲动，而是用更积极的方式去转移或缓解，尽量减少暴食行为。还要引导他们调整饮食结构，减少暴食对身体的危害。
接着，我们会在深度催眠下对患者的内隐记忆进行扫描，寻找其暴食行为背后的叠加性创伤和病理性正性情绪体验，并对此进行处理，并强化错误认知的纠正。
通常，患者的暴食行为会大幅度减少、逐渐消失，情绪症状也随之得到明显缓解。后续再根据其它具体问题处理其它创伤，学习障碍和家庭问题等等。如果患者本来服用药物，在这个阶段可以有步骤、有计划地减药。
其实，对于无论是否有暴食行为的抑郁/双相障碍青少年患者，我们一般都会采取以上的治疗步骤。
也就是说，对于多学科诊疗模式（MDT）而言，到底是不是共病、暴食行为到底是否可诊断为进食障碍等问题都不太重要；而是从心理的角度将这个问题看作是整体的一部分，有针对性地进行精准化心理干预并解决。
最后，希望这篇文章能令医生同行、家属对伴有暴食行为的双相障碍有更深入的理解。对于医生同行而言，应注意两者背后的关联，注意药物副作用可令这类患者的病情不轻反重，用药时多加注意药物的副作用；
对于患者家属而言，也不要孤立地看待这个问题，要将情绪和暴食看作一个整体，更不要一味斥责患者“吃得太多”“肥胖”；应注意积极改变和提升，寻求问题背后的根源，通过改变家庭关系和氛围，令患者的情绪趋于稳定，暴食问题也会有所改善。
参考文献：
1、常桂花，双相情感障碍共病其他精神障碍的研究进展，国际精神病学杂志2019年第46卷第2期
2、许晶晶，方贻儒，双相障碍共病肥胖的性别差异，上海交通大学学报（医学版）Vol.37 No.12 Dec.2017
3、郑明静等，食物成瘾的研究进展及启示，食品科学，2015,Vol.36,No.09 271
4、美国精神医学学会编著，张道龙等译，《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）