六腑(三):小肠,受盛之官,化物出焉

编者按小肠,包括十二指肠、空肠和回肠。它是机体对饮食物进行消化、吸收,并输布其精微,下传其糟粕的重要器官。小肠与心经脉相互络属,故与心互为表里。小肠主受盛化物和泌别清浊。本文详细介绍六腑之小肠,是中医基础。小肠:受盛之官,化物出焉小肠是大家比较熟悉的脏器,有一点现代生理常识的人都知道,小肠位于腹中,是人体的消化器官,小肠上与胃之幽门相接,下与大肠相连。一、认识小肠1、小肠的位置在《灵枢·肠胃》中这样记载小肠的位置:“小肠后附脊,左环回周迭积,其注于回肠者,外附于脐上。”清·高士宗《医学真传·部位》记载:“大肠名回肠,旋于腹之左右;小肠居大肠之前,脐乃小肠之总结,而贴脐之左右。”明确指出大肠居于腹腔脏器的外围,小肠围绕脐部居于腹腔中部。清·严振《循经考穴编》中所绘人体内景图将大肠绘在小肠四周。古人的记载基本符合人体解剖学中小肠在腹腔中的位置。2、小肠的形态《灵枢·肠胃》以“小肠后附脊,左环回周迭积”来形容小肠的附着与走向,基本符合现代解剖学。《难经·四十二难》说,小肠“左回叠积十六曲”,则符合小肠在腹腔的基本状态。3、小肠的长度《灵枢·肠胃》记载小肠“回运环十六曲,大二寸半,径八分分之少半,长三丈三尺”;将《内经》时代的长度与现代的度量衡单位进行换算,计算出的小肠长度为6.5 -9m,与现代解剖学发现的成人小肠全长一般约5-7m基本一致。二、小肠的生理功能1、主受盛和化物受,就是接受;盛,装水谷,受盛水谷的意思,即受由胃而来的水谷。小肠从位置上来说,它是与胃之下口相连的。胃为水谷之海,胃接受了水谷以后,经过胃的受纳腐熟,就通过幽门传到小肠。所以小肠有受胃之水谷的功能。小肠受了胃的水谷之后,它还能够把水谷化为精微,也就是说小肠还有化物的功能。一方面,精浊由此而分,精微的部分经过小肠,或者上输于脾,或者是向前济泌别汁,注于膀胱;那么糟粕的一部分,通过小肠的化物功能,把它下传到大肠,最后由大肠而出。这个就是小肠的受盛化物功能。

2、泌别清浊泌,就是分泌、选择的意思;别,就是区别。“泌别清浊”,就是把清和浊分开,各走各路。清的,借脾的升清功能,它可以再往上——水谷精微上输于肺,或者通过脾输布于全身;而浊的,向后传于大肠。清的还有一个很重要的途径。往前,我们前面讲“济泌别汁,渗入膀胱”。

小肠的泌别清浊的功能,对于水谷的运化是非常重要的。但是这里面对于水液的运化,尤其重要。也就是说它的这个泌别清浊的功能,决定了津液的代谢,或者说水液的代谢是否能够正常。所以也有个说法,叫小肠主液。与此相对应的,还有大肠主津。大肠主津、小肠主液无非是讲大小肠对水液代谢起着重要作用。因为我们一般讲水液代谢,首先会提到肺、脾、肾,会提到三焦,膀胱。但是实际上大肠、小肠在里面也起着重要作用。那么这样的话,如果说小肠泌别清浊的功能正常,他就能把清的那部分化为精微,或者是上输、或者是渗透到膀胱;浊的这部分,就通过阑门传到大肠,由大肠传导而出。假如小肠泌别清浊功能失常了,水液代谢就会异常。三、小肠的病理表现1、小肠气滞六腑以通为用,小肠之气亦然。外感寒邪或情志不遂等易导致小肠气机郁滞不畅。《圣济总录·大小便门》曰:“故气结于腹内,胀满不通,而大小肠俱闭塞也。”指出引起小肠运化、泌别清浊功能失常而形成各种病证的原因是气机阻滞不通。其主要临床表现为少腹绞痛、病气疼痛、肠鸣、腹胀、嗳气等。2、小肠虚寒《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”寒邪客于小肠,或小肠虚寒,其化物、分清泌浊功能发生障碍,而出现肠鸣、泄泻、腹痛等症。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》指出:“小肠不足,则寒气客之,肠病惊跳不言,乍来乍去,是为小肠气之虚也,则宜补之。”说明小肠虚寒证实为脾阳不足、阴寒内盛而致小肠不能分清泌浊、肠腑失于温煦所致。故见小腹隐痛而胀、喜温喜按,纳呆腹胀,大便稀溏,甚则完谷不化、小便频数等症。2.3小肠实热实热之邪蕴结于小肠,或心火下移小肠,影响小肠泌别清浊的功能,可出现小便短赤、尿道灼热疼痛,甚则尿血等症状,临床上称之为心移热于小肠,又称小肠实热。《千金方》指出:“左手寸口人迎以前,脉阳实者,手太阳经也。病苦身热来去,汗不出,心中烦满,身重,口中生疮,名曰小肠实热也。”若小肠有热,亦可循经上熏于心,出现心烦、舌赤糜烂等症状,故《中藏经》云:“小肠实则伤热,热则口生疮。”2.4小肠湿滞陈无择在《三因方》中说:“内外所感,皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之。”说明湿邪致病,有内外之分。《吴鞠通医案》说:“粪后便血,责之小肠寒湿。”高学山注解《金匮要略》时指出:“小肠紧承胃之下口,其气虚寒,则不能盛湿而化热。小肠湿热则上逼胃中。则说明湿邪侵袭人体后,由于体质差异等因素,又可出现寒化与热化两种倾向。临床上小肠寒湿多见肠鸣、腹胀,小便不爽甚则白浊;而小肠湿热则见脐腹胀满疼痛、痛则欲泻、泻而不爽,大便茹腻臭秽,纳呆呕恶,小便短赤等症。2.5小肠停饮《金匮要略》曰:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”,“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”《诸病源候论·痰饮病诸候》指出:“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也。”痰饮的生成主要与肺、脾、肾三脏的功能失常有关,而其中又以脾与小肠功能失常为主。脾与小肠之气虚弱,升降失司,气化无力,则水湿聚而成饮为痰。可见腹中肠鸣、沥沥有声,腹胀或腹痛,呕吐清水痰涎,肢体沉重,纳差,便秘等。2.6小肠津液亏《脾胃论》指出:“大肠主津,小肠主液,大肠小肠受胃之营气,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充实腠理,若饮食不节,胃气不及,大小肠无所察受,故津液涸竭焉。”说明小肠不仅有津液亏竭的病理变化,而且其形成与胃气、营气不足密切相关。其临床表现除了腹中隐痛或胀满外,还有腹中灼热,口干咽燥,大便秘结、难于排出,纳差,身体消瘦等,因此一般将小肠津亏归于大肠津枯的病机中。综上所述,小肠是机体对饮食物进行消化、吸收,并输布其精微、下传其糟粕的重要脏器。小肠无论从解剖结构、生理功能还是病理变化等方面,与解剖学上的小肠既有相似之处,又有着本质区别。因此,通过对中医文献小肠生理和病理的归纳总结,还原了中医藏象学中小肠腑的原貌,以期为正确认识小肠的生理、病理及小肠病变的辨治提供理论指导。

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