试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（六）

2011年中国PCOS最新诊断标准：1. 疑似PCOS：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；需再符合下列两项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症和/或超声表现为PCOS（一侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10cm3）。2. 确认PCOS：具备上述疑似PCOS的条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确认。3. 排除疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、低促性腺素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常及高催乳素血症。

病史采集

女性，32岁，14岁月经初潮，月经不规律，月经周期30d至1年，经期5-8天，量中等，色暗 。2006年结婚，婚后末避孕未孕4年。患者在当地医院先行促排卵治疗，口服炔雌醇/环丙孕酮片（达英-35）或泼尼松1个周期后，采用氯米芬（50mg/d，5d）+HMG（75U/d启动，用药5在后改为150U/d）促排卵，Gn（第10天）未见>1.0cm卵泡，放弃该周期。第2个周期第5天开始用HMG75U/d。肌内注射6天后，无优势卵泡生长，改为HMG150U/d肌内注射5天，无直径超过1.0cm的卵泡生长，放弃。

检  查

男方精液检查正常。

1. 体格检查：患者肥胖，BMI 26，多毛，妇科检查示：阴毛呈男性分布，余正常。

2. 辅助检查：B道超声结果示双侧卵泡各20+个小卵泡。HSG示双侧输卵管通畅。

3. 实验室检查：FSH 4.22U/L，LH 13.45U/L，E54pg/ml，PRL 21pg/ml，T 0.82ng/ml，胰岛素释放试验示胰岛素抵抗。

诊  断

原性性不孕症、多囊卵巢综合征

治   疗

1. 调整生活方式，适当控制体重：患者接受康复医学医师的指导，调整生活方式，参加户外活动，适当减轻体重和减少腹部脂肪。并给予二甲双胍每次0.5g，口服，1/d，用3个月，同时给予炔雌醇/环丙孕酮片（达英-35）3个周期。后复查睾酮水平、胰岛素水平正常。

2. 促排卵

于月经周期第3天再次促排卵，来曲唑5mg口服，1/d，用5天，来曲唑开始2d加用HMG（75U/d启动，用药5天，后改为150U/d），第13天见>1.6cm卵泡3个，给予HCG10000U肌内注射，嘱其次日及后日同房，HCG后2天B超提示少量盆腔积液，双侧 大卵泡消失，酌情给予黄体支持，2周后，查血HCG180U/d，提示生化妊娠。

医者按

1.  以妊娠为目的的PCOS治疗方案应循序渐进。在进行促排卵之前，应该首先纠正PCOS患者内分泌和代谢的紊乱，包括控制体重、抗雄激素、纠正代谢紊乱等。

2. 醋酸环丙孕酮用以拮抗雄激素、加快睾酮清除；炔雌醇/环丙孕酮 （达英-35）抑制LH的分泌，抑制卵巢雄激素的升高，治疗月经紊乱、保护子宫内膜、调整月经周期的作用。

3. 二甲双胍是妊娠B类药物，能降低胰岛素和瘦素水平，逆转PCOS患者性激素异常，使部分患者恢复排卵、获得妊娠；可改善氯米芬抵抗，增加其敏感性；可增强PCOS患者对促性腺素的敏感性。

4. 芳香化酶抑制药（来曲唑）可用于氯米芬抵抗者，排卵率高于氯米芬，且无抗雌激素作用，子宫内膜的厚度和宫颈粘液不受影响，有望替代氯米芬；来曲唑与Gn共同使用，通过提高卵巢局部的雌激素水平，也有FSH的增敏作用，可以减少FSH用量，减少OHSS的发生。