马老师治疗癃闭医案一则 ---马氏妇科

王美霞

初诊：2020年11月19日。蒋某，34岁。尿频尿急一周就诊。

患者近一周来尿频、尿急、尿短，无尿痛，尿色清，排尿困难，坐在马桶无法排尿，需蹲在地下压迫膀胱方能顺利排出，尿不净感，须臾即有尿意，无法离开厕所，影响正常生活。有时感莫名心慌。平素月经正常，经水未转，已排除妊娠可能，带下黄。舌淡红，苔薄白，脉细。尿常规检查未见异常。

诊断：癃闭（肾阳亏虚型）。

治法：温肾化气利水。

方药：肾气丸加味。

方药：熟地黄15g  山萸肉10g 山药15g  丹皮9g  茯苓10g 泽泻10g  桂枝3g 淡附子3g 炒鸡内金10g 覆盆子15g  潼蒺藜15g  猪脬（猪脬煮水，煮熟后将猪脬取出，以水煎煮中药，食猪脬）一个，7剂。

二诊：2020年11月27日。药后小便正常，可以一次性排完，恢复正常生活，心慌改善，寐浅，舌脉同前。

方药：熟地黄15g  山萸肉10g 山药15g  丹皮9g  茯苓10g 泽泻10g  桂枝3g 淡附子3g  炒鸡内金10g 覆盆子15g  潼蒺藜15g 琥珀（冲服）6g  猪脬（用法同上）一个，7剂。

按语：癃闭最早见于《黄帝内经》，相当于现代医学的尿潴留，《素问·宣明五气篇》载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·标本病传论》载：“膀胱病小便闭”。可见癃闭的发病与膀胱有密切关系。《内经》中关于癃闭的病因病机分为虚实两个方面，实者因下焦热邪、肝郁气滞、肺气宣闭，虚者因脾虚失运，或肾阳亏虚、命门火衰导致气化无力，小便不通。其中因于虚寒者多认为肾阳不足导致。肾为水脏，具有调节人体水液的功能；肾亦司二便，阴阳平衡则二便正常；肾开窍于二阴，尿液的生成和排泄，靠肾精蒸腾气化作用。若肾阳亏虚，命门火衰，温煦不足，导致气化无力，前阴开合失司，水液聚集脬中，发为本病。肾阳虚衰，因此本病为病位在膀胱、病性为肾阳亏虚型癃闭。

《金匮要略》中记载：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。其中的少腹拘急、小便不利类似本案的症状。患者无尿痛，尿色清，喜按，属虚证，因肾阳虚衰，不能温阳化气，寒滞少腹，失于温煦，故见拘急之症。患者膀胱失约，需要压迫膀胱借助外力方能使小便排出，可见其膀胱的开合功能已尽失。阳虚水泛，上冲于心，故见心慌。治法以温肾助阳、行气利水。方选金匮肾气丸，该方临床上主要用于治疗肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷等症状。方中以六味地黄丸为底，滋补肾阴、填益肾精为主，加附子、桂枝以少火生气，阴阳互生，其中桂枝入膀胱、心、肺经，可温阳化气通心阳。尤在泾称：“是方补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水”。因此少量的桂枝、附子可以起温补肾阳、化气利水之效。

鸡内金味甘，性平，归脾、胃、肾、膀胱经，有健脾止遗之功，覆盆子有补益肝肾、固精缩尿的功效，潼蒺藜补益肝肾，可用于治疗肝肾亏虚所致的小便频数，临床上常与鸡内金配伍。本方中的点睛之处在于以猪脬为引，猪脬主治遗尿，《本草纲目》中记载：“治梦中遗溺，疝气坠痛”。古代医籍中记载猪脬用于治疗遗尿“以火炙，或煮，食之”。本病为病位在膀胱，加入猪脬后加强止遗之效，又可引药入膀胱，起到以脏补脏的作用。

药切病机，患者二诊症状明显好转，有寐浅症状，前方续服以巩固疗效，加琥珀以利水通淋、重镇安神，以善其后。