洪灾之后的创伤、吸入性肺炎、低温......如何处理？一文总结！
央视新闻报道，7 月 17 日以来，河南省遭遇极端强降雨，持续强降雨已造成河南多地道路、地铁等公共设施被淹，人员被困。
图源：央视新闻
在 2011 年日本大地震中，约有 2 万人死亡或失踪，其中 90 % 的遇难者是死于海啸后溺水。溺水（海水）后主要并发症是创伤、低温、皮肤脓肿与吸入性肺炎。
洪涝灾害之后，继发的伤症该如何处理？
一、溺水后的吸入性肺炎
溺水常见的损伤机制是低氧、酸中毒与低灌注。肺脏与神经损伤是主要死因，溺水事件对于所有重要脏器来说都是一场灾难。
治疗早期肺炎常被误诊，因为早期影像学表现主要是肺充斥着大量水分[1]。有研究发现在溺水住院患者中仅 12 % 合并肺炎而需要抗生素治疗[2]。预防性抗菌治疗倾向于选择针对更耐药和更凶险的病原体[3]。
吸入性肺炎的主要病原菌有产气单胞菌属、类鼻疽伯克霍尔德菌、铜绿假胞菌、肺炎链球菌及波氏赛多孢菌Scedosporium boydii，一种真菌）等，虽然在 2004 年印度洋地震海啸报道中有曲霉菌肺炎发生，但 2011 年日本海啸却鲜有相关报道[4]。
用药推荐：
溺水后的产气单胞菌肺炎主要表现为快速的呼吸状况恶化，产气单胞菌通常对第 3 代头孢与氟喹诺酮类敏感[5]。
肺炎链球菌肺炎按 2016 年中国 CAP 指南[6]推荐静脉青霉素 G、头孢类等，如青霉素 MIC ≥ 2 mg/L，则可考虑三代头孢，如头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星等。
类鼻疽伯克霍尔德菌肺炎通常推荐头孢他定、碳青酶烯类，可联合 SMZ。
铜绿假胞菌肺炎应选择抗铜绿假单胞菌的抗生素，如三代头孢中的头孢他定、头孢哌酮，青霉素类中的哌拉西林，碳青酶类的美罗培南、亚胺培南，喹诺酮类中的环丙沙星、左氧氟沙星等。
侵袭性肺曲霉菌病治疗首选伏立康唑。另有研究报道了 10 例波氏假性阿利什霉菌性吸入性肺炎，死亡 8 例[7]。目前认为伏立康唑治疗赛多孢菌感染最为有效[8]。
二、创伤的处理
创伤可能是轻微的局部伤口，也可能是涉及多个器官系统的复合伤。其中，最常见的死亡原因为出血、多器官功能障碍综合征以及心肺骤停。
损伤 24 小时后死亡的患者相对较少。大多数创伤患者在现场或抵达创伤中心后 4 小时内死亡[11,14]。
1. 创伤后首先进行全面详细的评估
具体步骤如下[9]：
Ø A 气道评估和保护(必要时保持颈椎稳定)
Ø B 呼吸和通气评估(保持充足的氧合)
Ø C 循环评估(控制出血和保持足够的终末器官灌注)
Ø D 伤残评估(进行基本的神经系统评估)
Ø E 暴露、环境控制(例如：脱掉患者的衣服，寻找所有可能存在损伤的部位，同时防止低体温)
2. 创伤后的紧急预防和预防性治疗措施
（1） 伤口处理
清创：急性创伤性伤口可能有不规则的坏死组织边缘或伤口内有异物，裂开的手术伤口可能有感染性渗出物、肠污染物、坏死的肌肉或筋膜。这些物质会刺激产生异常的金属蛋白酶，并消耗愈合所需的局部物质，从而妨碍伤口愈合。
最常用液体冲洗（液体冲洗对减少细菌负荷和去除松散的异物非常重要，应为常规伤口处理的一部分）；
手术清创（存在坏死组织则表明需要手术清创以减少细菌负荷并防止感染后遗症）；
酶清创（是指在伤口处应用外源性酶制剂，目前临床研究结果不一致）；
生物清创；
伤口填充：对于伴较大死腔或潜行的伤口为减少生理性死腔、吸收渗出物/血清肿以及降低感染风险需要进行填充。
填充也可以作为计划连续清创之间的有效临时敷料技术。
局部治疗：在恰当处理坏死组织清创、压力减荷、处理感染和缺血后，可采取一些可能有助于伤口愈合的辅助治疗。
常用治疗药物：生长因子、消毒剂和抗菌药物、基于碘的制剂、基于银的敷料、蜂蜜、β受体阻滞剂等[9,10]。
伤口处理总结:
① 创面床需要有良好的血供、无失活组织、无感染且保持湿润，以达到最佳的伤口愈合;
② 应根据以下因素选择伤口敷料：能填充死腔、控制渗出、更换时(如果适用)疼痛感较轻、防止细菌过度生长、保证适当的液体平衡、经济有效、患者或护理人员易于操作;
③ 建议，对急性和慢性伤口或溃疡相关的失活组织进行初步清创时，尽可能采用锐性手术清创，而不是非手术清创方法;
④ 局部用药(如消毒剂和抗菌剂)可用于控制局部严重污染。尚未发现局部用药能显著提高伤口愈合率，且组织毒性可能是明显缺点;
⑤ 对于深伤口，负压创面疗法能保护伤口、减少缺损的复杂性和深度。最终闭合复杂伤口前常用负压创面疗法进行处理;
⑥ 创面床准备后，急性伤口通常可一期闭合。沿伤口边缘形成肉芽组织和上皮化表明慢性伤口正在逐步愈合，可延迟闭合伤口或采用移植皮片或生物工程组织覆盖伤口;
（2 ）疼痛处理
创伤患者的疼痛处理所遵循的原则与术后疼痛处理类似。对重度创伤患者要频繁评估，确保充分的疼痛控制。务必尽可能采用多方式治疗策略以尽量减少麻醉剂应用。
常用的相关治疗包括：
非麻醉口服药物（如对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 NSAIDs）；
椎管内麻醉；
胃肠外药物（如氯胺酮和/或利多卡因输注）；
多发性肋骨骨折(尤其是连枷胸)的手术固定可控制胸壁疼痛和改善呼吸动力学[11]；
肋骨骨折最常见的死亡原因是因患者不能深呼吸、咳嗽和活动而引起的肺炎。因此，在这类患者中控制疼痛极其重要。
（3）液体治疗
重度创伤患者的急性复苏期包含几个关键原则：优化组织灌注、确保体温正常和恢复凝血功能。采用目标导向性复苏，采用初始容量负荷实现充足的前负荷，再根据需要恰当应用正性肌力药或血管加压药[13-15]。
Ø 对于活动性出血患者，重点应放在出血控制和损伤控制性复苏，从而尽量减少晶体液量以和血制品复苏达成平衡，并允许没有严重创伤性脑损伤的患者在出血控制前发生不会造成生命危险的低血压。虽然最佳血红蛋白水平仍有争议，但在休克复苏期间，应逐步调整血红蛋白水平以优化氧气输送。对于没有在出血的患者，当血容量正常时，血红蛋白 < 7 g/dL 这一更合理的输血阈值可限制储存红细胞输注引起的不良炎症反应。
Ø 全身血管阻力 SVR)较低而无法维持平均动脉压(MAP)> 60 mmHg(如，高位脊髓损伤)，去甲肾上腺素是首选药物。某些患者存在一定程度的心肌功能障碍而需正性肌力支持。因钝性心脏损伤导致心输出量减少的患者可能适合肾上腺素治疗，因为它对心脏的正性肌力支持作用优于去甲肾上腺素。
Ø 经过充分液体复苏后，仍有低血压或少尿且没有活动性出血的患者，可在维持性液体治疗的基础上快速输注晶体液，有液体负平衡的血流动力学稳定患者也可能需要这种方法。对于肾功能正常的患者，应根据尿液排出量来指导治疗。
Ø 重度创伤患者可能为液体正平衡，尤其是大量输血的患者。对这种患者应尽量减少晶体液用量。在有条件的机构内，可使用血栓弹力图指标来指导输血。如上所述，应观察需要大量液体复苏的患者是否发生 ACS。
（4）导尿管、胸管、引流管和静脉通道
初始评估阶段，大多数重度创伤患者都会留置导尿管、各种静脉内导管，也可能会有气管内导管或胸管。术后患者，尤其是接受损伤控制性手术的患者，可能也会留置手术中的引流管。
入院时应确认各导管和通道都位于正确位置，必要时可使用X线摄影。静脉通道往往是在复苏过程中被迫放置的，因此常有无法遵循无菌预防措施的情况。尽量更换这些通道。对这些管道和引流管适当护理和处理有助于预防并发症[12,14]。
（5）抗生素的使用
大多数创伤患者都不需要常规使用抗生素。
对于此次洪水后，需要关注特殊病原菌的感染；
穿入性损伤(如异物扎伤、碰伤等)如无局部感染征象，并不需要使用抗生素；
对需要行腹部探查的患者，可在切开前 1 小时内给予单次剂量的预防性抗生素；需手术干预或有开放性骨折的患者，以及需胸部置管的胸部穿入伤患者可进行抗生素预防；
有空腔脏器损伤时抗生素可继续使用，除非损伤的识别和外科处理有延迟，否则抗生素的使用不应超过 24 小时[9,11]。
（6）营养支持
营养支持是为了维持去脂体重，以预防蛋白质营养不良的负面后果(包括多系统器官功能障碍)。治疗创伤患者时须早期开始高蛋白营养支持。创伤患者易发生代谢亢进，这将导致骨骼蛋白的分解和蛋白合成的抑制[9]。
三、 低体温处理
患者浸泡于水中、创伤初始评估期间、急诊科内或送医途中静脉给予寒凉液体都可以造成低温。
低体温也可提示晚期休克，休克在创伤人群中最常由出血所致。
手术患者发生低体温的风险更高，因为暴露于手术室寒冷环境、全身麻醉的作用及接受寒凉的静脉用或体内用液体。
低体温可能影响血凝块形成和血小板功能，创伤患者中尤为如此[11]。
需要具体做到以下几点：
入院时应记录患者的体温；
如果体温较低应采取保温措施；
有必要进行连续的体温监测，以保证患者的轻度低体温不会加重；
防治轻度低体温的具体措施包括：控制身体暴露、给予温热液体，以及使用毯子和充气加热装置被动复温；
在中度或重度低体温和凝血病的情况下，可能需要中心复温。
四、提供心理学支持
经历突发暴雨、洪灾后，特别是重度躯体损伤的患者易发生急性应激障碍和创伤后应激障碍(PTSD)，尤其是需要在 ICU 接受监测者。这些疾病的特点是闯入性思维、噩梦和既往创伤事件的闪回、回避可能联想到创伤的事物、警觉过度以及睡眠障碍。如果患者的症状持续(> 2 周)，就应转诊进行心理学评估以及可能的治疗。同时可能会需要使用抗焦虑药。对于较严重病例，早期转诊给心理医生或精神科医生可能有益[9,11]。
编辑 | 圆脸大侠
投稿 | drugs@dxy.cn
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