以案说医：从越婢加术汤临床医案探析“脚弱”“肉极“”的具体症状
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桂枝大黄汤临床医案解析 丨作者 / 莲花笙
这是六吉堂第77篇原创文章
越婢加术汤是金匮要略里治疗水气病及中风历节篇治疗脚弱肉极的一个方剂。此案中关于汗出用麻黄、肉极概念的问题，尤其令人困惑，本文根据各位医家的临床医案，可以清晰的认识到麻黄的用法，以及关于肉极在临床上的具体表现。
《千金方》越婢加术汤 麻黄四两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚 白术四两
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。
金匮原文解析
【越婢加术汤出自《金匮要略》由越婢汤加白术而成。越婢汤《金匮要略》中是治疗风水的方剂。主治：一身尽肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热之证。越婢汤的组成是：麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣。方中以麻黄配生姜宣散水湿，配石膏清肺胃之热，合甘草、大枣补益中气，因而可散皮表之水，这是越婢汤的主治范围。越婢加术汤除有越婢汤的性能以外， 还可以健脾以除外湿， 兼治里水，故为表里通治之剂。
1、《金匮要略》“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦足弱”之证。从以上这段经文看来，下焦足弱和上句的厉风气似不相衔接。日本人尾台氏引《外台》有以下解释：“……肉极云者，肉变色，多汗，体重倦怠，四肢不欲举，不欲饮食，食则咳，咳则右肋下疼，阴阴引肩背，不得移动，名曰厉风。”（见皇汉医学）。
以上所述，只是解释了厉风的证状，关于下焦足弱的病因、病机没有作详细的论述。根据上条提示，下焦足弱的病机，不可能是因身热大汗泄所造成的。否则决没有既因大汗泄津脱等造成的足弱病证，而再用麻黄表散风湿，更促使大汗泄之理。
“下焦足弱”的病因，病机，根据临床经验，则是因水湿充斥表里，使经脉之气不得畅行，致使气血不充，不能温煦和濡养下焦筋脉，筋脉长期失养，而致足弱，甚则不任使用。
用越婢加术汤是散除表里之水邪，使水湿去而气血通畅无阻，筋脉得其养则下焦足弱自愈。笔者曾用越婢加术汤治疗由于长期以来，下肢水肿而致足弱不用的患者，获得捷效。
2、《金匮要略》里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·五)里水，越婢加术汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十五)。
里水，别于四水之一“皮水”。金匮“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”。其水之成，乃脾气虚弱，不能运化水湿；肺气不宣，通调水道失职，水湿泛滥于肌肤而成。临床以面目、肌肤水肿，小便不利为主症。
至于其“脉浮”、“脉沉”，当视病情而论。初病，邪在表，其脉多浮；病进，水气盛，其脉多沉。对于皮水，治从太阴，以宣肺行水，健脾利湿为法，宜越婢加术汤。方用越婢汤宣肺行水，加白术以健脾渗利水湿。今多用于治疗急性肾炎水肿，或慢性肾炎急性发作。
典型病例
1、吴鞠通治疗水气从面肿至足心医案：兰女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。麻黄(去节)15克，白术9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。（此为麻黄汤加术加石膏，增加麻黄用量而减掉生姜大枣，以增进发汗）
二诊：生石膏24克，麻黄(去节)9克，生姜3片，炙甘草6克，杏仁泥15克，桂枝6克，大枣(去核)2枚。水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。（增加大枣生姜石膏用量而减少麻黄用量以减少发汗）
三诊：水气由头面肿至足下，与越婢法，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。飞滑石15克，生苡仁15克，杏仁9克，茯苓皮18克，黄柏炭3克，海金砂18克，泽泻9克，白通草9克。不能戒咸，不必服药。3剂。(《吴鞠通医案》1960：230)
按语：发病由上而下，故其治先开鬼门以治上，后洁净府以治下，遣方用药，进退有序，又方后医嘱，用心良苦，真乃大家之风范。
2、赵守真医案治疗淋雨后全身浮肿：陈修孟，男，25岁，缝纫业。上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。3日后，发热，恶寒，头疼，身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。
医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿，……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。
根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。
方中重用麻黄(45克)直解表邪，苍术(12克)燥湿，姜皮(9克)走表行气，资助麻黄发散之力而大其用，石膏(30克)清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草(各9克)和中扶正，调停其间。
温服1剂，卧，厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。(《治验回忆录》1962：33)
按语：寒湿外侵，久郁化热，酿成风水重证。用越婢加术汤重用麻黄以因势利导，发散寒湿；以苍术易白术，增强其燥湿之力；以姜皮易生姜，加速其走表行水之功也。（又按：此病初得时即无汗，恶寒，身疼，身重，当于麻黄加术汤发其汗为宜，可惜发汗未尽而停药，导致水气停滞肌肤而浮肿。苏杏五皮饮为治疗皮水药，而五苓散也非对证方剂，故无效）
3、杨培生医案治疗周身水疱：高某某，男，44岁。患者周身起大小不等的水疱已4个多月，虽经治愈，但外出见风即发。全身水疱大小不等，透明，疱破后流水清稀，微痒，上半身较多。身体健壮，食欲正常，脉大有力，舌红润苔少。此乃外风里水，风水相搏，壅于皮肤而发为水疱。治以散风清热，宣肺行水，用越婢加术汤。服1剂夜尿增多（该方未见麻黄石膏比例，不知为何小便增多，但或可见宣肺利水之功）继服6剂而愈，未再复发。(河南中医1984；(4>：25)
按语：本证与水肿，病名虽异，而病因病机则同，故用一方而收效。《金匮要略》对水肿治疗提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。本方既宣肺发汗，又宣肺行水。方中主药麻黄发汗散寒，宣肺利水。生姜开胃散水，使胃能“游溢精气，上输于脾”；白术转输脾精，使脾能散精，上归于肺；通过石膏清肺热，麻黄宣肺利水的作用，以通调水道，下输膀胱，使水邪从膀胱排出。
4、产后浮肿致脚弱。韩 XX，女，32 岁。患者生产第三胎后不久，即出现两下肢浮肿，肿势并、不严重，故未引起足够重视。一、二年来，时轻时重，虽然断续治疗，也未治愈。突然于去年春天两下肢软弱不任使用，步履艰难，逐渐加重。以后每行三、五步也需别人扶持。虽经在农村服用中西药及针灸治疗，无显效。
患者面容消瘦，精神倦怠，口渴能饮，食欲尚好，动则易汗，两下肢浮肿，按有指凹，触之冰冷，自己站立不稳，摇摇欲仆，凡抬腿迈步，悉需别人帮助，脉大而数，舌红苔腻。投以越婢加术汤加减。
麻黄 10 克，石膏 15 克，甘草 10 克，白术 15 克，茯苓 30 克，防己 15 克，生姜 6 克，大枣 5 个。水煎温服，嘱服五剂。服药后，尿量增多， 下肢浮肿有明显好转， 而行动也比以前有了转机。宗原方再服五剂后， 下肢浮肿已将近消失，步履虽然仅能缓慢地行走二、三十步，但已不需人扶持。以后又改服调补气血、强壮筋脉之剂，缓缓收功。
按语：此产后风水浮肿病，在越婢加术汤外发风水的基础上，重用茯苓、防己，促进水气内泄。可能考虑到产妇原本体弱，防阳气过分服散。而且在十剂之后即改服调补气血，强壮筋脉之药，增补气血而收工。
5、下肢无力伴水肿。杨某，男，78岁，初诊日期：2017年7月18日。主诉：双下肢无力，反复头晕半年。现病史：患者半年前接受肺炎治疗后（具体不详）出现①双下肢严重乏力伴②轻微水肿，双脚仅能轻微抬离地面，以致步行时双脚拖沓、缓慢，③并伴头晕。患者经多方诊治，诸症未见改善，遂来我处诊治。
刻下症：双下肢乏力明显，伴轻度水肿。④全身畏寒，出汗较多。⑤头晕，偶有胸闷，⑥夜间时有咳嗽，可平卧，痰黄，量不多。⑦反酸烧心，腹胀，纳眠可。大便3日1行，质干，小便调。查体：舌暗红，中苔白腻，脉弦滑。
方证辨证。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五·附方》说：“《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”笔者临床体会到越婢加术汤的方证是：湿疹，皮炎等（肉极），汗多，双下肢无力，面色偏黄，身面目水肿，脉沉。本案患者双下肢乏力明显，汗出较多，符合越婢加术汤的方证，故方证辨证为越婢加术汤证。
诊断与治疗：痿证 越婢加术汤方证。甘草8g，炒苍术16g，干 姜4g，生石膏32g（包煎），大 枣15g，生麻黄12g（先煎，去上沫）。8剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时温服。
二诊（2017月7月24日）：患者诉汤药3剂后，双腿乏力已好转30%。继服此方，双下肢乏力明显改善，仅觉双腿大腿根部乏力，行走时步幅明显增大，双脚已能抬离地面，行走速度增快，头晕、胸闷、反酸、烧心好转。
按语：此方在中风历节篇中有三点需要注意，一为“肉极”，笔者在用此方治疗湿疹案中已详细说明，兹不赘述。第二点为“厉风气”的含义，“厉”在古代含义丰富，此处为邪恶之义最恰当，以形容风邪之重。第三点为“下焦脚弱”的原因，患者素有“肉极”，即病家脾虚湿热重，脾虚湿盛则体重倦怠日久，肌肉无力。清·徐彬《金匮要略论注·第五》言：“盖风胜气浮，下焦本虚，至厥阳独行，而浊阴不降，无以养阴而阴愈虚，则下焦脚弱。”此即阳气升浮太过，不与阴气相交，阴气亦下输不畅，最终导致下焦虚弱。
6、头面四肢浮肿胡希恕医案：宋某，男，19岁，1966年3月18日初诊。半月来发热， 服APC热不退， 渐出现眼脸浮肿， 经某医院检查尿蛋白(++++)，红细胞满视野，管型2~4/HP，嘱住院治疗。因无钱，经人介绍而来门诊治疗。
症见：头面及四肢浮肿，头痛发热38℃~38.5℃，小便少，甚则一日一行，苔白腻，脉沉滑。此属外寒里饮、饮郁化热，治以解表利水、佐以清热，与越婢加术汤：麻黄12g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏45g，苍术12g。
结果：上药服2剂后，浮肿大减，尿量增多，3剂后肿全消，6剂后尿蛋白减为(+)。因出现腰痛，合服柴胡桂枝干姜汤，不及1个月，尿蛋白即转为阴性。休息1个月后参加工作。1966年12月6日复查尿常规全部正常。[冯世纶，等编著.经方传真(修订版).北京：学苑出版社，2008年第2版：95]。
按语：本方胡老用麻黄12克，石膏45克，白术改为苍术，结果尿量增多，而并未说明是否出汗，可见麻黄石膏配比的确影响水气出路。
7、角膜炎患者右眼视力几乎为零。41岁，女，初诊于1974年3月。病历：患者于19年前接受了右眼手术。以后看电灯时有像虹的七色光，头痛。被诊断为青光眼又一次接受手术，手术后有眼角膜混浊，结膜红，充血，眼球疼痛。怕光而不敢出去，常流眼泪和有眼屎。眼睛疲劳，全身倦怠。经过十几年，结果右眼的视力几乎等于零。
现症：体格矮小，稍肥胖，虚胖状。脸色一般，脉平，无舌苔，血压130/80mmHg， 两眼睑结膜充血， 以右眼严重， 角膜混浊， 像只死眼。
《金匮要略》水气门有“里水者，一身面目黄肿”，中风门记有“治肉极(目翳，角翳)…腠理开，汗大泄”。本患者属水毒体质，两眼结膜充血、流泪、怕光，相当于此条文。因而用《金匮要略》越婢加术汤治疗。（此案未见是否有加减）
结果：服14日后长年苦脑的怕光消除，服40日后右眼视力稍能看见。5月22日来我院时结膜充血减少，视力恢复很多，10月30日来我院时患者说服药前的怕光、流泪、眼屎多、眼疲劳现象全部消失，右眼视力全部恢复，实在太感谢了。虽然此例不能认为痊愈，但从其恢复情况来看，疗效显著。[《汉方的临床》，1974年12月：352]。
8、慢性阻塞性肺气肿(肺胀)反复咳嗽20年。王某，男，76岁，因“反复咳嗽咯痰20年，复发加重伴喘息，双下肢水肿1周”人院。
查体：精神差，体型偏瘦，端坐位，急性病容，口唇紫绀，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿鸣音。咳嗽、咯痰、色黄黏稠。纳呆，舌质暗红，少苔，脉浮数。
西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性发作；②Ⅱ型呼吸衰竭；③右心衰。中医诊断：①肺胀(痰热蕴肺)；②肺阴虚。治疗：支气管舒张剂，利尿剂，糖皮质激素，抗生素及无创呼吸机辅助通气等。经治5天后，喘息缓解，纳差，双下肢水肿减轻。停用糖皮质激素，其余治疗不变。病程中患者乏力，食欲不振。
第14天夜间病情加重，喘憋欲死，立即给予氨茶碱、糖皮质激素静脉推注后缓解。次日予糖皮质激素维持静滴。
并给予越婢加术汤3剂：麻黄9g，石膏18g，生姜9g，白术20g，甘草5g，大枣5枚。每日1剂，水煎服，不定时服。并逐渐减少糖皮质激素用量。3天后患者食欲增加，乏力减轻，精神明显好转，舌质红，苔微白，脉缓。继续以上治疗，20天后病情好转，要求出院。[李东方.越脾加术汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作1例.吉林中医药，2009，29(4)：322]。
9、膀胱炎氨苄青霉素过敏(药毒) 高某，女，40岁，本院主管中药师。因膀胱炎”住入内二科，注射氨苄青霉素后，面部呈凹陷性浮肿、泛黄、有点片状红斑，全身瘙痒，腰酸腿软，纳差尿少，少腹胀满，苔薄白腻，脉沉滑。
法宜宣肺运中利湿，予越婢加术汤。麻黄、生姜各9g，生石膏30g，白术10g，大枣10枚，生甘草10g。服3付后诸症基本消失。[姚建国.越婢加术汤治疗氨苄青霉素过敏.新疆中医药，1995，(1)：58]。
10、蔬菜日光性皮炎 刘某，女，31岁。于1988年5月3日因吃灰灰菜后2小时到田间劳动，次日晨即感到面部浮肿，两手背发痒、发紧，鼻尖部有一如黄豆大之血疱。白细胞7.1×10'/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.36。小便化验未见异常。诊为蔬菜日光性皮炎。
投用越婢加术汤5剂后面部及两手背浮肿消退，鼻尖部血疱亦渐吸收而痊愈。随访2个月未复发。[涂纪昌.越婢加术汤治蔬菜日光性皮炎.中医杂志，1990，3(3)：42]。
11、泌尿系疾病。纪人兰以本方治疗泌尿系疾病取得满意疗效。其中24例患者中，男22例，女2例；年龄最小9岁，最大51岁。本组病例急性肾盂肾炎5例，慢性肾盂肾炎急发8例，尿路感染9例，肾结石2例。全部病例均经血、尿常规检查确诊。其中并经B超检查，发现有肾结石2例，肾积水1例。
全部病例均用越婢加术汤加减治疗。血尿明显加白茅根，腰痛甚者加杜仲，气虚乏力加黄芪，阳虚水肿严重加黑附子。急性期日服1剂，病情缓解后2日1剂。结果24例患者经上法治疗，均症状消失，血、尿检查正常。其中排出结石2例，排出尿道息肉1例。肾积水治疗1例。[纪人兰.越婢加术汤治疗泌尿系统疾病的体会.云南中医中药杂志，1997，18(6)：13]。
临床思考
1、越婢汤、越婢加术的区别。越婢汤用麻黄通阳气而散表，石膏清热，甘草、姜、枣和中调表里，越婢加术汤（加了白术）则加强其健脾驱湿的功效。《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”之说，成为健脾法治疗水肿的理论渊薮。综上所述，水肿之疾的起因与风、毒、湿有关。《诸病源候论》还说：“若风盛者，宜作越婢汤加术四两。”。古代称下肢水肿为脚气，非只是内科疾病，在妇科中也占一席之地。从《诸病源候论》的“妇人杂病诸候”《妇人大全良方》引《圣惠方》“妇人脚气与丈夫不同，女子以胞络气虚，为风毒所搏致令月候不通。”可见，下肢水肿还是一种与妇科关系密切的疾病。
2、越婢加术汤的里水当为皮水。另外，此方在水气病篇有一点需要注意，越婢加术汤所主的“里水”存在疑点，方中麻黄走表无疑，根据《千金翼方》对白术利水功效的记载为“主消痰水，逐皮间风水结肿”可知，此方白术所利之水亦非里水。仲景将痰饮之水与水气病之水分列于两章，而现今大多书籍对二者的概念混淆不清，统为一说。痰饮之水邪处在人体内部，一般没有水邪泛溢肌肤的表现，而水气病之水邪多有水肿之证。越婢加术汤所主并非痰饮之水，《医宗金鉴·订正金匮要略注·卷二十一》也说：“里水之'里’字，当是'皮’字，岂有里水而用麻黄之理？阅者自知，是传写之讹。”此外，《脉经·卷第八·平水气黄汗其分脉证第八》也有注语为“一云：皮水”。再观越婢加术汤上下文，上文防己茯苓汤所主为“皮水之病”，下文蒲灰散所主为“厥而皮水者”。故笔者认为，越婢加术汤所主“里水”存在疑点，将“里水”改为“皮水”可能更为恰当。
3、治疗湿邪较重的患者，笔者一般用苍术代替白术，疗效更佳！
麻黄用法探讨
第一：关于麻黄的剂量，越婢加术汤乃由越婢汤加白术四两而成。《金匮要略》所载此方中的麻黄剂量均为六两，但《伤寒论·辨太阳病脉证治上第五》中，林亿在桂枝二越婢一汤后的按语为：“越婢汤方，麻黄二两……”，而根据其后按语“越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢”所换算的剂量，麻黄又为六两。按语自相矛盾，但应知麻黄为六两无疑。
第二：麻黄的用法，“有汗不得用麻黄”的说法值得商榷，笔者认为“有汗不得用麻黄”是指不可用麻黄汤，而非指单味麻黄！正如清·杨璿《伤寒瘟疫条辨·卷四》说：“先辈云有汗不得用麻黄，是言麻黄汤也；无汗不得用桂枝，是言桂枝汤也，非言麻黄、桂枝二药味也，须知之。”
第三是麻黄的用量及与石膏的配比。大青龙汤治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，麻黄用至六两，而越婢加术汤有“汗大泄”一证，为何麻黄亦用至六两？再有越婢汤所治有“续自汗出”麻黄用六两，麻杏石甘汤治“汗出而喘，无大热者”麻黄用四两，为何？笔者参阅诸多典籍，仅《本经疏证·卷七》说：“《千金》用越婢加术汤，治肉极热……可见阴与阳争，不能胜阳，阳结具而阴散漫，阳上薄而阴不下输。如是而不用麻黄发其阳，阳终不能布。不用石膏泄阳通阴，阴终不能归。故非特用麻黄，且多用。”此以阴阳不交通来解释此类配伍，笔者难以评价其合理性。
第四、运用经方时药物剂量与加减配伍同等重要。石膏在大青龙汤中用量为“鸡子大”，明显较麻黄少，有发汗之功。石膏在越婢汤及其加减方、麻杏石甘汤的用量为“半斤”，明显较麻黄多，这些方子用于发汗较少或基本不用。续命汤中麻黄与石膏等量，均为三两，仲景于方后注明“汗出则愈，不汗更服”，由此看出，续命汤有发汗之功。所以笔者认为麻黄与石膏不同剂量的配伍能改变发汗量，今后临证应多加注意，至于其背后原因，笔者细究未果，今后还会多加考虑。
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