【许师解疑】经方三观树得正，效如桴鼓除诸症

医案

李某  女  34岁 2018-4-27查房

主诉

右下腹痛3月余。

现病史

患者于3月前无明显诱因出现右下腹痛，疼痛时作，刺痛为主。面容苦楚，时腹胀，腹部透风发凉感，得热则减，痛时恶心，时欲排便。口不干苦，饮不多（饮大量暖水觉疼痛减轻），食凉物加重，受凉加重，多饮则便稀，肠鸣频。纳时差（痛剧则纳差），腹痛时小便频急灼热，腹不疼时小便正常，夜尿1-2次。经期腹痛10年余，经行时间延长2年。

刻下

汗多，动则出汗。白带多，时褐色时透明。月经周期28天，经期7-9天，量少，褐色，少量血块，经期腹痛与平常无异，小腹凉。眠差梦多。

查体

脉浮弦滑。舌淡紫红嫩，苔薄白腻舌尖红点，中微剥。下睑暗红，鼻柱青筋，面部黄褐色斑，面容苦楚。右下腹压痛敏感。下肢袜痕、血络、轻甲错，手潮手凉。

舌象

左下眼睑

右下眼睑

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下肢

▲ 出院诊断书

基础病机

表束  表寒  中风  伤营

太阴伤血  血少  里寒  里虚  水饮

阳明里结  水热  外燥轻证  外结

许师分析

经方有哪三观？

表里观，正邪观，津液观

该患者腹痛，二便异常，是以里为所急所苦，里的话要从太阴和阳明层面去辨治；里的层面是津血不能濡养（不荣则疼），并有结热在内（不通则疼），同时夹杂了太阴和阳明的特点。

津血在里面不能濡养温煦制化出现腹冷、腹痛、便溏、恶寒食、白带多，同时结热在内出现腹痛时小便灼热，下焦水和热同时存在。所以如何在太阴和阳明两个层面去诠解病机，患者症候群就会得到解除；

患者虽有汗出，失眠，恶寒，这个表寒、伤营是因为营血在里面不能温煦、推动、濡养导致表的不能防御、温煦，这个层面我们要去治里。

表里观的体现

这个患者我们用表里观排除了治表的可能；

正邪观的体现

用正邪观来建立濡养津血以攻逐阳明的实邪的治法；

津液观的体现

用津液观判断血少在里不能濡养以及血少在表不能濡养的症候群。

这就是用理法去统摄辩证。

处方

千金大黄甘草归芍细辛汤去细辛加吴萸生姜牡丹汤×10

生大黄18  生甘草18  当归18  白芍18

吴茱萸6  生姜18  牡丹皮18

药后反馈

服药后腹痛明显减轻。

方药分析

本方去细辛用吴茱萸的含义

我们从仲景用药规律来看，细辛就是绝对性的除寒饮而不去补益的药，它是祛除有余的寒水而不能补益，是温散温化，在用到细辛的地方要么就是寒绝对重了要么就是水绝对多了。当人体的津血相对来说还没有变成绝对的废水，或者说虽然有废水的存在但是有寒和虚的一面存在，就不能用细辛这种过度发散的药。

吴茱萸这个药可以温中，温化胃中水湿，那么可以微微透表，可以解表，再配上温润多汁的生姜更可以保护津液而去除废水和寒。

方干拆解

可以把这方子看成小温经汤和大黄牡丹皮汤：既有温经汤的津血虚寒而有废水或者风寒的夹杂，这种废水的话既可以在表也可以在里，又有大黄牡丹皮汤这种结热在内燥伤津血或者是结热灼伤津血，那么在这两个方子中间就是大黄甘草归芍细辛去细辛加吴萸生姜牡丹汤。

方药复习

温经汤 12味

吴茱萸三两，当归，芎䓖，芍药各二两，人参，桂枝，阿胶，牡丹去心，生姜，甘草各二两，半夏半升，麦门冬一升，去心。
右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

大黄牡丹汤 5味

大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合
右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸。顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。

细辛“味辛温。主咳逆,散肺经之风。头痛脑动,散头风。百节拘挛,风湿痹痛,死肌。散筋骨肌肉之风。”那么在这个层面看它是完全发散人体风寒或者废水的，后续说“久服，明目、利九窍，轻身、长年”，是说风寒发散以后邪气不能入五脏了，那么可以九窍通利五脏安和，可以延年长寿，并不是说这个药是立足于补虚而泄实的，它是立足于泄实而去顾护人体里面的津血让表邪不入里而已。

而吴茱萸“味辛，温。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿、血痹，逐风邪，开凑理”，它首先是立足于温中，温化寒湿和温散人体的血的寒或者凝滞寒瘀，它是不是更偏里偏温，而细辛是偏表偏散，这就是它们主要的区别。

此方适用于临床上患者见闭经的、便秘的、宫寒的、手脚凉的但是又夹杂了热结燥这些层面。

今日所获

千金大黄甘草归芍细辛汤去细辛加吴萸生姜牡丹汤=小温经汤+大黄牡丹汤

整理：盛曦琳

编辑：刘婉婷