机化性肺炎临床诊治-2021
2021-08-27李贺原创：医学界呼吸频道
机化性肺炎是肺部炎症的一种病理学表现，可以由多种病因所引起，它的主要特点就是远端气腔（包括细支气管、肺泡管、肺泡腔）内的机化性炎症，也就是小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖。
这里要注意，该疾病的疾病概念还是源于病理，这是病理科医生给我们提供的一个诊断。这个所谓的肉芽组织，就是在创伤修复过程当中形成的一块病理组织。
隐源性机化性肺炎呢，就是指的原因不明的机化性肺炎，可以有原因，也可以没有原因，所以当你原因找不到的时候，这个时候一定要经历很复杂的过程，经历了复杂的过程之后实在找不到，可以诊断为COP。
在2002年的国际指南中，IIP分类将COP排在第三位
到了2013年，IIP在更新的时候，COP的的位置往下挪了，挪到第五了，也就意味着有些东西搞清楚了，之前的诊断的COP，并非真正的COP，所以它的发病没有以前想象的那么多。
关于该病的流行病学，COP的发病率并不十分清楚，到目前并没有一个很好的流行病学报道，很多都是散在的一些报道，有报道OP的发病率估计为6-7/10万，其中超过半数为COP。近30年国内外COP的报道比例逐渐增多。
COP男女发病情况相近
年龄特点
50-60岁发病率较高，儿童偶见。与吸烟的关系不甚密切。与职业粉尘或过敏原接触的相关性，不明确。部分病例有药物过敏史、各种工业粉尘和植物粉尘接触史，提示本病的发生可能与职业和过敏本质有一定相关性。
COP的诊断：
COP的诊断至少要有两个方面，第一方面：病理诊断，首先得有病理证据。然后需要第二方面：临床-影像-病理诊断相结合，综合分析得出最后的结论。
第一方面：病理诊断一定要有活检。
病理组织学主要表现：
病灶成片状分布：以小气道为中心向远端延伸。
肺部结构不受损。
镜下病变均匀一致。
伴有轻度间质慢性炎症、II型上皮细胞化生和肺泡腔内巨噬细胞/泡沫细胞增加。
需要注意的是要诊断COP，OP是基本，机化性肺炎必须是主要表现，并且在鉴别方面一定要做特殊染色，排除结核、真菌、寄生虫、肿瘤等所致的继发性OP。
有了第一方面的基础之后，就进入第二方面，开始进行临床、影像、病理等的综合分析。综合分析的内容，一定要排除一些继发性的OP，最后才可诊断COP。
COP的临床表现：
起病多为亚急性起病，病情较轻，偶有急性起病，临床表现同ARDS。
主要临床表现分两大类：
呼吸系统症状和体征，症状为咳嗽、气促、咯血、胸痛，体征为肺部细湿罗音，一般没有哮鸣音。
全身症状和体征：发生率较低，仅占12%，多为低热、盗汗、发力等，多无杵状指。
需要说明的是：1、COP临床表现缺乏特异性。2、它的初步诊断多为肺部感染，但经抗生素治疗无效。3、严重者可有杵状指和肺部哮鸣音，肺容积缩小等。
影像学特点：有一定特征，李教授总结为“五多一少”
1、多态性
可为斑片状、肺实变状，形态各异，只要你能想象到的形态，它都可以出现。
很有特征性的就是反晕征，如果出现明显反晕征就要高度怀疑COP的诊断。
需要说明的是：
斑片状、肺实变状、团块状、条索状出现的比例较高，多同时出现两种以上的形态，重症和晚期的COP可表现为蜂窝肺、肺容积缩小，有一定沿着小气道分布的特点。
2、多发性
可在两肺或单肺出现多发性病灶，分布多不均匀。
3、多变性
病灶有明显的游走，此起彼伏，多数病例在一周内科观察到病灶的明显变化，抗感染治疗不影响病灶的变化。
该患者一个月前右上肺有肺不张，一个月后病灶变化到左上肺。
4、多复发性
复发率多在13-66%之间。
5、多双肺受累
两侧中下肺分布为主，占88%，沿着胸膜分布占96%，累及胸膜占40%
6、蜂窝肺少见
少数晚期重症COP可出现蜂窝肺。
HRCT的诊断价值是很重要的
有学者根据HRCT表现，COP的诊断正确率为79%。COP的HRCT表现有一定的特征性，对COP的诊断具有高度的提示性，但不具备确诊价值。
其他的辅助检查对COP的诊断帮助不大，主要的作用在于排除其他继发性的OP
到底有哪些继发性的原因可以导致机化性肺炎呢？
感染性疾病：细菌、病毒、真菌、原虫。
药物或其他治疗相关的OP：
各种药物反应、博来霉素、氨甲蝶呤、可卡因、干扰素等。
放射性损伤，如乳腺癌放疗术后少数患者可发生OP。
还有各种原因导致的吸入性损伤，如胃内容物吸入、毒气的吸入等。
其他不明原因的情况，
几点诊断体会：
第二、最基本的问题是排除其他继发性的OP。
第三、COP的诊断类似NSIP是一种暂时性的诊断。
第四、临床表现和影像学特点与COP非常相似的疾病包括肺淋巴瘤、细支气管肺泡细胞癌、慢性嗜酸性细胞性肺炎和肺栓塞。可通过TBLB或BAL帮助鉴别。
第五、最大的难点在于晚期COP与UIP的鉴别，二者在临床、影像学甚至在病理上均有相似性。
第六、重症和进行性进展的COP
指那些发生严重呼吸衰竭需要进行机械通气的COP患者。
有些与ARDS和AIP极其相似，但COP对激素治疗反应相对较好。
有些重症的COP也可进展到严重的纤维化和蜂窝肺，与UIP尤其与UIP的急性加重不易鉴别。
第七、COP的诊断分级
可参考下图
第八、COP的诊断是动态的过程
保持动态随访，尤其是未确诊的病例出现提示其他疾病的迹象、或强的松剂量在20mg/d以上时复发，需重新考虑诊断，或行肺活检。
第九、COP病理取材的方法最好是经胸腔镜肺活检或小切口肺活检，TBLB有一定价值
激素为主要手段，目前尚无国际、国内的统一规范。
关于皮质激素的用法主要有两种情况：
1、起始低剂量短疗程； 2、起始高剂量长疗程
总体的原则：
降阶梯：起始剂量较大，逐渐减量。
长疗程：总疗程至少12个月，直至病灶完全吸收。
个体化：剂量调节、疗程等因人而异。
动态随访：长期随访，一旦有复发迹象，立即调整激素剂量。
治疗过程中存在的问题：
2、最棘手的问题：激素起始量、减量方法、疗程的选择
李教授谈自己的体会：
用药原则：根据COP激素疗效较好，但容易复发的特点，权衡疗效和副作用两个方面个体化选择。
理想的选择：以最小的剂量和最短的疗程，达到最好的疗效和最少的副作用。
复发不作重点考虑：因复发次数与死亡率的增加和日后肺功能的恶化无密切相关性。
个体化选择时考虑的因素：患者的年龄、病情的严重程度、影像学变化等特点，有无基础疾病。
3、最困难的问题：治疗过程中病情加重的处理。
4、对激素反应最差的情况：晚期重症COP，应积极寻找其他治疗手段，或参考UIP的治疗方案治疗。
关于COP的诊治指南，国际中有IIP指南中涉及到COP的部分，在国内尚无指南，但是COP中国专家共识已经处于待发表的状态。
仅供医学人士参考