本文由日本京都大学医学院Yutaka Kuroda发表于ORTHOPAEDIC SURGERY，全文由梁大伟翻译，陈献韬审校。摘要：
对于非创伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of the femoralhead，ONFH）患者，髓芯减压（coredecompression，CD）和骨移植（bonegrafts，BG）主要在西方进行，而截骨术在日本占主导（编者按：作者估计忘记阅读中国的文献了）。目前对美国和日本ONFH保髋手术方式的差异缺乏比较，本文确定了两国ONFH治疗策略的背景和差异。根据2014年美国文献和2013年日本国家出版物，我们比较了两国在1997-2001年、2002-2006年和2007-2011年三个时期的手术趋势（第3个时期的美国数据是2007年-2008年）。我们比较了两份报告中相同条件下非创伤性ONFH手术的策略。1997-2001年间，美国ONFH的手术率如下：全髋关节置换术（THA），86%；CD，10%；截骨术，0.4%。日本同期分别为全髋关节置换术为61%，截骨术为38%，而CD为0%。在最近的2007-2011年期间（美国2007-2008年），美国的THA比率为91%，CD为6%，截骨术为0.1%，而日本的THA比率为73%，CD为0%，截骨术为26%。中期（2002-2006年）的结果介于新旧数据之间。美国和日本对ONFH保髋手术的应用有很大不同：美国保髋首选CD，日本则是截骨术。这些手术很少在其他国家进行。从2000年左右到2010年，这两个国家的THA比例都在增加。保髋手术（美国的CD和日本的截骨术）比例有所下降。保髋手术的减少可能归因于THA技术进步带来的长期优良效果。年轻的ONFH患者也不愿意接受需要长期住院的保髋手术，如截骨术。股骨头坏死（ONFH）被认为是一种发生在年轻患者的不可治愈的髋关节疾病。非创伤性股骨头坏死的病因是多样的。虽然还不完全清楚，但皮质类固醇激素的冲击治疗和大量饮酒被认为是非创伤性ONFH的主要因素。本病高发年龄平均40岁，是年轻人进行全髋关节置换术（THA）的主要原因。对于ONFH患者来说，股骨头塌陷与日常活动的受限密切相关。因此，外科医生和患者的首要关注点是保护关节、避免股骨头塌陷。最近，皮质类固醇相关的ONFH已被越来越多的人认识到，并可以在早期阶段通过磁共振成像（MRI）诊断出来。当骨坏死的面积很大时，股骨头塌陷的可能性更大。在我们以前对505例ONFH的研究中，在坏死面积较大的疾病中约85%的ONFH患者在5年内出现放射学塌陷。此外，一半的病人在最初诊断时已经出现股骨头塌陷。而且超过60%的病例被发现有双侧的ONFH。THA被认为是股骨头塌陷继发骨关节炎（OA）的最终治疗方案。现在已经有许多关于THA治疗ONFH良好结果的报道，这些结果与THA治疗OA的结果相当。人们一致认为，晚期ONFH和晚期OA的最佳治疗是THA。然而，在目前不同国家发布的关于ONFH的指南和总结中，对保留关节的手术策略没有达成共识。历史上在西方，髓芯减压（CD）和骨移植（BG）被用来保护关节，而截骨术在日本被发明和使用，并逐渐成为主流。ONFH作为一种难治性疾病，自1975年以来一直是日本政府的一个研究项目。一些日本医生已经意识到西方和日本之间手术策略的差异；然而，直到现在这些差异还没有被明确。目前有许多文献，但只有少数报告有ONFH的实际手术数量和比率。我们的研究发现只有一篇来自美国的文献和日本的国家出版物（用日语书写）报告了ONFH的手术数量和比率。最近，CD联合再生技术疗法，包括细胞疗法、人工骨疗法和生长因子疗法已经被开发出来，并成为越来越受欢迎的下一代治疗方法。随着再生医学的发展，ONFH的保髋手术现在正面临一个重要的十字路口。在决定克服这种难治性疾病的理想治疗策略时，了解美国和日本目前的治疗策略的差异非常重要。本研究的目的是：(i) 阐明美国和日本在非创伤性ONFH的保髋手术的治疗策略上的差异；(ii) 根据美国2014年的报告和日本ONFH研究小组2013年发表的报告收集数据；(iii) 报告美国和日本三个时期ONFH的手术治疗。美国关于非创伤性ONFH的手术数据是从Johnson等人撰写的文章中检索出来的。同时，日本的数据是从2013年公布的非创伤性ONFH的报告中获取的，该报告出自日本厚生劳动省的难治性疾病项目。美国的文章根据全国住院病人样本库（National Inpatient Sample，NIS）数据确定1992年至2008年美国继发性非创伤性ONFH的手术类型和数量趋势。NIS是由医疗保健和质量研究机构维护的一个数据库。它包含了美国20%的医院的纵向代表性样本，每年跟踪大约八百万次的住院情况。2013年，NIS能够从45个州的1051家医院收集数据。这是美国所有医院中20%的分层抽样；使用抽样权重，可以估计出统计学上有效的全国总数。对1992年至2008年间所有确诊国际疾病分类第9版ONFH诊断的患者进行了评估。通过从NIS数据库中提取以下程序代码进行分析：CD，非血管化骨移植，游离血管化腓骨移植，内翻成角或旋转截骨术，股骨头表面置换术，THA，转换为THA和翻修THA。日本2013年的报告是ONFH工作组的年度总结，用日语撰写。它包括1997年1月至2011年12月15年间在全国30家大型医院接受手术的非创伤性ONFH患者的数据。该研究包括2430名患者的3103髋。主要研究项目是基于日本调查委员会（JIC）分类的手术种类，确诊年龄，ONFH的发病因素，以及术前ONFH分期分型。手术分类如下：截骨术、骨移植术、双极头髋关节置换术（BHA）、THA、翻修BHA、翻修THA，以及其他包括CD、髋关节置换术，或移除金属植入物。包含这些项目的问卷被邮寄到数据中心进行统计和分析。15年的时间被分为三个5年期（1997-2001年，2002-2006年，2007-2011年），我们对这些时期的外科手术趋势进行了研究。我们参考了1992年和2008年的手术数量，这是美国数据中提供真实数字的年份。参考了三个时间段中每个时间段显示的日本手术总数。两份报告的共同研究期是1997-2008年。美国的数据被重新分析为三个5年的数据集：1997-2001年、2002-2006年和2007-2011年。由于美国的数据在2008年结束，最新的数据集将美国的2007-2008年与日本的2007-2011年进行了比较。由于美国的数据是以图表形式呈现的，没有显示实际数值，因此将图表放大，用数字图画纸将数据提取到小数点后一位。计算了所有初次手术中每种手术的百分比。为了比较，手术方法统一如下：对于美国数据，将非血管化BG和游离血管化腓骨移植合并为BG，并将转换为THA和翻修THA合并指定为翻修THA。翻修手术，包括翻修 THA、翻修BHA 和转换为 THA，被排除在外，因为它们不是 ONFH 的主要初次手术方案。由于CD和髋关节表面置换术（HR）也不经常进行，日本的CD和HR的数量被设定为0。日本数据中的大多数 "其他 "分类是截骨术后的金属植入物的移除。我们将日本原始数据中的 "其他 "分类排除在全部手术方案的分析之外。美国的原始报告将有限的股骨头置换术（与HR同义）列为 "关节保护"手术，而在本研究中，有限的股骨头置换术被归入 "关节置换 "手术。总之这项比较研究分析了ONFH患者初次手术的手术方案百分比，将“关节保留”和“关节成形术”分开，与两国报告的数据条件相一致。本文是一篇回顾性文章，总结了以不同语言撰写的两篇出版物。因此，不需要协议或相关伦理委员会的批准。
代表美国 20% 医院样本的美国数据显示，1992年有3570例ONFH手术，2008年有6400 例手术。来自日本30家大型机构的数据显示，同期非创伤性 ONFH的主要手术总数为1997-2001年640台，2002-2006年为757台，2007-2011年为1417台。
表1-3总结了每个时期ONFH手术百分比的详细情况。美国和日本的关节成形术和保髋手术率的变化如图1所示。两国三个时期的保髋手术的比较如图2所示。在美国的原始论文中，HR被描述为部分THA或有限股骨头表面置换。在日本，BHA代替HR的比例很高仅次于THA。CD和骨移植手术占日本总数的<1%。在美国，关节置换术的基线高达86%。在日本，保髋的基线略低于40%。在美国，关节置换的比例高达90%。日本关节置换的比例接近ONFH手术患者的三分之二。在美国，CD从9.4%下降到6.6%。最新的数据集比较了美国2007-2008年和日本2007-2011年。在美国，关节置换术的比例已超过90%。在日本，这一时期保髋手术下降比较突出。在美国，HR下降到4.1%。在日本，BHA的比例在此期间从19.5%下降到11.4%。
在对来自美国和日本的两份报告的比较研究中，发现ONFH的保髋手术方法明显不同。保髋手术的第一选择在美国是CD，而在日本是截骨术，而在其他国家这两种选择都不是。在1997-2001年，2002-2006年和2007-2011年期间（使用的美国数据涵盖了2007-2008年），两国的THA比率都有所增加。来自美国和日本的数据显示ONFH手术总数有所增加，但保髋手术的总数并没有增加。结果表明，两国增加了THA的数量，并减少了保髋手术的数量。THA增加有几个可能的原因。直到1990年，有几项研究报告说，与 OA 相比，THA 的结果较差。然而，最近的研究报告了良好的临床效果。当THA用于晚期 ONFH 患者和 OA 患者时，具有较低磨损率的轴承界面的出现带来了可喜的结果。国家注册数据显示，高交联聚乙烯的出现尤其能够提高 THA 的长期效果。在美国，HR的手术量仅次于THA，但由于金属对金属的问题已呈下降趋势。在日本， BHA手术数量仅次于THA，可能由于外杯中心外移等长期问题存在，它的手术量也在减少。两国的THAs数量也有类似的增长。然而，在保髋手术方面，ONFH的治疗策略完全不同。在美国，CD一直是保髋手术的首选。CD的历史可以追溯到20世纪60年代。起初，使用单个10mm直径通道CD，但自2000年以来，优选直径为3mm或更小直径的多个CD。最近，由于再生医学的进步，细胞疗法与CD手术相结合已经变得流行。对于细胞治疗，主要使用骨髓单核细胞。培养的骨髓干细胞或富血小板血浆聚集也被尝试过。相比之下，在日本除了活检目的外，根本没有进行CD。最近，基于CD的细胞疗法在日本只有一所大学医院在使用。50年来，截骨术一直是日本保髋手术的首选方案。由于CD和BG很少进行，保髋手术可以被认为相当于截骨术。截骨术的理念是将坏死区域从股骨头的负荷表面移开。三轴调整，包括内翻外翻，屈伸和前后旋转。股骨近端截骨术有两种主要类型：经转子旋转截骨术（首选手术）和转子间内翻截骨术（均在日本开发）。这些手术在技术上要求很高，在世界其他地区使用较少，但它们在亚洲很受欢迎。目前来自美国的 ONFH 报告指出，这些截骨术难以执行，手术效果差异较大，并且适应症只能用于选定的小病灶患者组。也有人指出，如果截骨术失败，随后转换为THA 会更加困难。关于骨移植，已经报道了使用自体骨的各种技术。在20世纪40年代，Phemister使用来自胫骨的非血管化骨移植来治疗ONFH。在Phemister的手术之后，新的技术如灯泡和活板门已经开发出来，并据报道取得了良好的效果。血管化腓骨移植物于1979年提出，旨在恢复 ONFH的血液循环。但它需要显微外科血管缝合技术。截骨术和骨移植作为ONFH的保髋手术历史悠久，外科医生一直在努力改进这些技术。虽然THA的适应症数量正在扩展，保髋手术的比率正在下降，但对于年轻的ONFH患者，THA不应该是首选，因为关节翻修，感染，脱位和活动受限可能是终身问题。有几个因素可能导致这些外科手术的下降。表4总结了每个保髋手术的特点。从医生的角度来看，手术难度大，临床疗效也不确定。对于患者来说，需要长期住院，然后进行长期康复，可能需要移除金属植入物。此外，转换为THA作为ONFH最终治疗，选择的困难可能是一个重要因素。相反，如果基于CD的再生疗法失败，则不会干扰向THA的转换。这项研究有几个局限性。首先，美国的数据是基于NIS数据和ICD代码的全国平均值，但日本的数据来自30个大型教学医院群体。第二，美国数据的第三期仅为2年。可以采取其他一些措施来了解日本数据期间（到2011年）的趋势。在英国、印度北部和中国已经有关于全国流行病学的报道。然而，只有在美国和日本，我们才能找到关于ONFH手术数量或百分比的报告。美国数据被认为与欧洲数据相似。其他国家没有关于ONFH手术治疗的综合数据。然而，在亚洲，只有日本被认为倾向于ONFH的保髋治疗。虽然细胞疗法与CD相结合在欧洲和美国越来越受欢迎，但其在日本的应用仍然缓慢，结果仍然未知。总之，对美国和日本ONFH手术的比较表明，保髋手术的首选方案在美国是CD，在日本是截骨术，而在其他国家这两种方案都没有。
文献来源：Kuroda Y , Okuzu Y , Kawai T , et al. Difference in Therapeutic Strategies for Joint‐Preserving Surgery for Non‐Traumatic Osteonecrosis of the Femoral Head between the United States and Japan: A Review of the Literature[J]. Orthopaedic Surgery, 2021, 13(3).
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