叶天士中风医案赏析（七）

叶天士

陈（五九）中络舌喑不言。〔徐评：中脏则舌不能言．此乃金匮之文也〕痛自足起渐上。麻木胀。已属痼疾。参苓益气。兼养血络。仅堪保久。

人参 茯苓 白术 枸杞 当归 白芍 天麻 桑叶

《金匮》对中风病机和分类的条文是：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”

本条认为，中风的表现应当是半身不遂，若是单独上肢不遂，则是痹症。这种观点现在看来有所偏颇，中风固然是半身不遂偏多，但特殊情况下也可出现单纯上肢或下肢的无力，总之这种情况与梗塞的部位、大小有关。而痹证，则应当有关节疼痛的表现。脉微而数，微是肝肾不足，数是虚火内生，故能引起中风。寸口脉浮紧，浮是肝肾虚而阳浮于上，是前面的微数进一步的发展，即阴虚转化为阳浮。紧是寒伤于下。一方面，下虚则阴寒内生，另一方面外寒也易于侵袭。寒虚相薄，是说肝肾虚而寒邪来犯，正不能胜邪，邪首先从皮肤而入。此时为入络，肌肤不仁。“浮者血虚，络脉空虚”还是说虚而易中风的现象。虚则邪暴而化风，留于左右。“邪”是指患病的半侧。患病的半侧迟缓，则不病的半侧相对收引，就会出现口眼歪斜，半身不遂了。若邪气入于经脉，经脉不通，四末不荣，肢体就会无法活动，即肌力减低或丧失，“重不胜”就是肌力不能胜其重。脑为奇恒之府，邪入于脑，则意识昏迷，而不识人。“邪入于脏”，是说邪入于心脏，金匮云“入脏即死，入府即愈”，故这里的“舌即难言，口吐诞”绝不能理解为比不识人更轻，而是在不识人的基础上出现的死症。因“心不受邪，受邪则死”。至于中风后遗症的语言不利，留哈喇子，当不属于中脏腑的舌即难言，口吐涎，而是经过抢救，中脏府之邪，部分由里出表，致风痰瘀血阻于舌络的现象。此点必明。否则，把中脏理解为比中府轻，就大错了。前面徐灵胎注释就说明他未明这点，也说明一个人如果盲目崇古非今，则反而会在根本原则上违背古人，正是欲继仲景之学，反成仲景之贼也。

中风应不痛，“痛自足起渐上。麻木胀”者，恐兼痹，盖风、痹、萎三证，理论上虽然可以井然有序地区分，实际上却往往相兼。因三者皆有肝肾精血不足，营卫不行为根本内因也。痛为经脉痹阻，麻为经脉失养，胀为卫气虚而不通。

本方以参、苓、术大壮脾胃之气而益后天之本，归、芍、枸杞大补肝血而养血柔筋。天麻去经络风痰，桑叶清肝之虚热，为治标之品。

余意以为，若能酌加远志、菖蒲、茯神、僵蚕等以开心窍，舌窍，或可对舌喑不言有效。

从这里我们还可以看出一点，若按仲景学说，从少阴、厥阴论治中风（脑血管意外），则仍然是遵循清肝熄风，补肾益精、重镇摄纳的思路。内经和伤寒金匮的“薄厥”、“煎厥”、“大厥”等思路，也不是从外风立论的。至于内经的外风，则各有所指，有指外感病的，也有指周围神经病变的，但指脑血管意外导致神志异常的几近于无。事实上，从外风立论，乃是以唐人著作为多，到金元就被逐步减少了。而在金匮中，由于采用了大量唐人所创的治疗外风的方剂，故让后人以为古人治疗中风是从外风立论的，事实上，以神志异常为主的中风，唐以前从外风内风治疗的思路都有，唐以后则主要从平肝熄风治疗了。