专家讲堂 | 朱遂强教授：解读2020《癫痫持续状态指南》

主任上台啦，快来实力围观！掌声走一波，现在让我们欢迎，来自华中科技大学附属同济医院朱遂强教授来给我们发放2020限量版《癫痫持续状态指南》！

本部指南分为以下四个部分展开：

• 癫痫持续状态的定义；

• 癫痫持续状态的处置流程；

• 癫痫持续状态的治疗；

• 持续脑电监测。

Part 1：癫痫持续状态（SE）的定义

传统定义：持续癫痫发作超过30 min，或癫痫反复发作2次以上且发作间歇期意识无法恢复正常；其依据在于动物实验中显示出的不可逆神经损伤以及临床资料中病死率增加。

尽管有可靠的数据支持30 min这个时间节点，它的缺陷也是显而易见的，那便是缺乏操作性，临床治疗应在明确的神经功能损害之前进行。

为了解决传统定义缺乏了临床可操作性的弊端，ILAE国际抗癫痫联盟提出了针对全面性惊厥性SE新的5 min的定义，我们来看看这个新时间点。

不仅如此，ILAE还指明了临床治疗开始点T1和SE的病理生理过程T2，针对不同类型SE个性化制定。

确定了操作时间节点，发作病因的诊断也同样具有重大临床意义，与癫痫持续时间和预后效果息息相关。所谓对症用药，药到病除~

我们简单回顾下常见的已知病因，包括三类：急性、远期和进展性的。

• 急性病因包括卒中、中毒、疟疾和脑炎；

• 远期的包括：创伤后、脑炎后、卒中后等；

• 进展性的包括：脑部肿瘤、Lafora病、线粒体脑病和其他进行性肌阵挛癫痫。当然也有未知病因的隐源性的脑病。

此外，朱教授特别提出了新发难治性癫痫持续状态（NORSE），它与我们介绍到的传统病因不同，主要是感染和免疫介导的综合征，且预后差，病死率达到20%，一旦发生，治疗十分棘手，也因为它高致残率高病死率，“双高”，我们一定要对这个疾病做到早期诊断和识别！

而目前针对癫痫持续状态的脑电图EGG并没有明显特征，虽然如此，非癫痫状态下的EGG也具有一定的临床意义，也可用于间接诊断。那么如何来更好地体现EGG的特征，便于学术，临床科研交流呢？可以用以下的维度来描述SE的EEG模式：

第一轮结束啦，来一波福利：朱遂强教授的推荐注意点！

Part 2：癫痫持续状态的处置流程

ILAE极为强调癫痫病患者的流程管理，我们快来走一遍流程：

如上图所示的1~8步是所有SE患者都要完成的，需要注意的是最后一步则是在患者的病情稳定之后进行的特殊检查。传统上将抗癫痫治疗AED分为1~4线，但是这样分类不能反映治疗的紧迫性，因此推荐将SE分为紧急初始治疗、后续控制治疗和难治性癫痫持续状态的治疗。

而且所有SE患者都应当接受紧急初级治疗和后续控制治疗，目标在于：SE起始60 min内终止发作，防止患者自残情况！

Part3：癫痫持续状态的治疗

 

那对于医生来说，我们确定了救治时间点、流程，最重要的还是怎么救、给什么药、怎么给、给多久？别急这些问题，朱教授都会回答啦！

在经过了0~5 min左右的稳定期后，我们开始紧急初始治疗，具体推荐治疗方案如下！机智的医学僧，都知道要赶紧收藏！

15 min左右的初级治疗后，我们进入后续控制治疗，对于在紧急初始期发作已终止的患者，本期的治疗目标是继续AED的维持治疗。而对于经过初始治疗期发作仍未控制的患者， 本期的目标是加强抗癫痫治疗，尽快终止发作。

最后是难治性癫痫治疗期（40~60 min），如其名，这个时期较为棘手，且没有前瞻性的证据，主要是经验总结。可以选用两种策略：①非苯二氮卓类的重复二线治疗；②麻醉机联合用药。此时由于用到了麻醉剂量的硫苯妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚等，需要在ICU加强监控，稳定生命体征。

报告一开始，朱教授就指出NORSE这种新发难治性癫痫持续状态，漫漫医道，我们又遇到新的拦路虎了，这回看我们如何出招！

NORSE这只拦路虎“生于”自身免疫病或是感染，不赶紧了结了它，可能有严重并发症包括：难治性癫痫、精神障碍、认知障碍等，甚至危及生命！

来呀~看法宝！

法宝一：一线治疗（例如类固醇、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换）；

法宝二：二线治疗（例如他克莫司、利妥昔单抗、环磷酰胺、Anakinra）。

要是在这一系列操作下，还不能让NORSE夹着尾巴逃跑，那你要考虑：

• 免疫治疗的时间，一般为3.5 d后；

• 抗体的特性，比如IVIG，甲强龙效果会更好；

• 一线治疗的体液免疫不奏效，可以用二线治疗采取细胞免疫，比如用大剂量的他克莫司，国内外都在使用，大剂量起效快，并且机制上是结合了体液和细胞免疫的。

最后朱教授还介绍了过渡治疗，什么？治疗还可以过度？NONO，此过渡非彼过度。

过度治疗指的是根据病因、EEG、发作类型、共患病、药物间相互作用、起效时间、不良反应等选择合适且起效快的抗癫痫药物，并且剂量上常常超过标准推荐剂量。也不是所有药物都适合过渡治疗的，可供选择的有：丙戊酸、左乙拉西坦、奥卡西平、卡马西平、苯巴比妥、托吡酯、拉科酰胺。

Part4:持续脑电监测

SE通常需要cEEG指导治疗。对所有SE的患者应尽快进行cEEG。惊厥性SE需持续脑电图监测至少6 h。

专家介绍

朱遂强教授

医学博士，教授，主任医师，二级教授，博士生导师。1993年毕业于同济医科大学获博士学位。华中科技大学同济医学院附属同济医院神经精神病学教研室主任。现任承担卫生部、科技部、国家自然科学基金及湖北省、武汉市基金项目多项。从事临床工作近30年，经验丰富、对神经系统疾病的诊治精准、规范，特别是对神经系统疑难危重疾病诊治有独到经验，擅长难治性癫痫的规范治疗及术前评估、儿童癫痫、脑出血、帕金森氏病及神经系统疑难疾病诊治，开展了大量脑血管病及癫痫相关的临床和实验研究，在专业领域权威期刊发表论文100余篇，其中SCI收录20余篇。

中华医学会神经病学分会委员、中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组副组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员等。

来源 | 医学界神经病学频道

排版 | 乔婷婷

审校 | 丁慧鑫