OLIF在成人退变性脊柱侧凸中的应用
成人退变性脊柱侧凸（adult degenerative scoliosis, ADS）是指既往无脊柱侧凸病史，骨骼成熟后（多见于40岁以后），伴随椎间盘及关节突关节等脊柱结构不对称性退行性改变而引起冠状面Cobb角＞10°的原发性脊柱侧凸。
老年人群中ADS的发生率为10%～68%，多数患者侧凸角度较小，且无明显临床症状。部分患者伴有外观畸形、腰痛、下肢放射痛及间歇性跛行等症状。畸形一般较为僵硬，且常伴有腰椎前凸消失等矢状面形态改变。由于患者年龄较大，常合并心脑血管疾病、糖尿病、肺功能下降及骨质疏松等疾病，存在手术耐受性差、术后并发症多等风险。
图1.成人脊柱畸形发病机理-宏观（绿框）与微观（紫框）变化
01
ADS治疗策略
对于无症状的ADS患者，一般不需要特殊处理，定期的影像学随访评估对判断侧凸的进展程度非常重要。通常椎体前方骨赘形成、侧向滑移＜2mm、侧凸＜30°的ADS患者可以选择非手术治疗，因为相连的骨赘能减少脊柱的活动度，使脊柱更趋于稳定。有症状的ADS患者只有在积极保守治疗6个月无效的情况下方能考虑手术干预。
手术的目的是通过选择尽可能短的手术节段、创伤小的治疗方法，解除神经组织压迫，稳定脊柱，适度矫正畸形，重建冠状面和矢状面平衡（必要时固定于骶骨/髂骨上，优化成骨和融合的条件）[1]。ADS手术的目的与青少年脊柱侧凸手术不同，应以提高患者生活质量、充分缓解神经功能障碍为主，以改善外观畸形为辅[2]。
02
ADS手术指征
在考虑患者外观和影像学畸形的基础上，将患者的临床症状作为是否手术的主要考量指标。
手术指征包括：
（1）腰腿疼痛症状，如长期顽固性腰臀部痛、单侧或双侧下肢神经根性疼痛、间歇性跛行等，严重影响患者的正常生活，经保守治疗无效。
（2）影像学进展性畸形，冠状面Cobb角每年增加＞10°，椎体移位每年增加＞3mm。若存在畸形进展的高危因素，如腰弯Cobb角＞30°、椎体移位＞6mm、椎体旋转＞II度，也可考虑手术。
（3）显著的冠状面和（或）矢状面失平衡，且症状与影像学检查结果相符。此外，是否手术还需考虑ADS患者的一般情况和患者对手术结果的心理预期。
术者以往较多采用后路截骨矫形术治疗ADS。截骨方式的选择是影响手术时间、效果及神经并发症的主要因素，选择何种截骨方式来重建冠状面、矢状面平衡会影响患者术后康复进程。脊柱截骨方式：按截骨量、可矫正的后凸角度划分为6级：1级SPO，2级Ponte，3级PSO，4级BDBO，5级VCR，6级VCRs。
图2.脊柱6级截骨
后路截骨虽然矫正角度大，但是切口通常较大，创面大，肌肉需广泛剥离，失血量多，手术时长较长等，对患者身体状况和术者操作技巧有较高要求。且截骨后通常需要进行后路长节段固定，虽然后凸矫正良好，却容易出现近端交界区失败等并发症。
图3.后路截骨弊端：创面大
图4.后路截骨后通常需要进行长节段固定
图5.近端交界区失败易发
ADS的手术治疗强调以缓解症状为主，通过科学合理的分型尽可能选择简单、微创的治疗方式[3]。合适的临床分型系统，可以反映疾病的特点，指导疾病的临床规范诊治，目前关于ADS的分型系统有10余种。
其中，只有MISDEF分型[4]及其后续改良分型系统[5]提出微创治疗决策流程，在一定程度上对ADS的微创手术选择提供参考。
图6.MISDEF算法及分型
MISDEF分型系统根据患者矢状面垂直轴、骨盆倾斜角、腰椎前凸角-骨盆入射角匹配程度、Cobb角大小等影像学参数分为3种类型。
I型：腰痛与侧凸程度较轻，伴有中央管、侧隐窝或椎间孔狭窄，脊柱柔韧性好；推荐单纯微创减压（内镜下或通道下）或微创融合滑移节段（MIS-TLIF、OLIF等）。
II型：腰痛与侧凸程度较I型更严重；推荐跨越顶椎区或整个冠状面侧凸区域进行多节段微创减压与微创椎间融合。
III型：腰腿痛伴冠状面和（或）矢状面失衡；不适合OLIF等微创手术，推荐开放截骨矫形，必要时融合至胸椎。
MISDEF分型系统只关注畸形的影像学测量，而没有考虑临床特征（症状学与医学合并症），因此，在此分型基础上进一步纳入脊柱是否僵硬、需要融合的范围以及既往多节段内固定手术史等因素，提出了改良MISDEF分型系统。
图7.改良MISDEF算法及分型
I型：推荐单纯微创减压或融合侧方滑移节段。
II型：推荐多节段微创手术，可联合减压与椎间融合。
III型：推荐前（或侧）后路联合微创手术——Anterior Column Realignment（ACR，前柱序列重建），小切口PSO截骨，可膨胀融合器技术和/或混合开放术式。
IV型：推荐开放手术截骨矫形术，必要时延伸融合至胸椎。
不以侧凸矫正为目的的微创手术可能是最重要的治疗手段。OLIF是Silvestre等[6]在2012年首次报道的一种新型椎间融合技术，自2014年引入我国，近年来得到了广泛的应用，成为最热门的腰椎微创新术式之一。OLIF技术最初用于退行性脊柱疾病，目的是间接减压和椎间融合，近来逐渐用于治疗ADS。
ADS的病理基础是椎间盘和关节突关节的非对称性退变，导致脊柱冠状面失衡，并伴有腰椎前凸减少、椎体侧方滑移、椎管狭窄等变化。OLIF技术通过椎间隙的撑开，使得椎间隙重获平衡，既可有效矫正冠状面失衡，又可较好矫正矢状面失衡。同时，腰椎退行性侧凸顶椎常位于L2-3、L3-4节段[7]，而OLIF手术的最佳暴露空间是L2～L5，因此OLIF在腰椎退行性侧凸治疗上具有独特的解剖优势（见Case No.1）。
Case No.1：OLIF改善冠状面失平衡
另外，椎间隙的撑开使得后方韧带结构紧缩回纳、椎间孔高度增加，最终后方椎管获得有效减压（见Case No.2、No.3）。
Case No.2：OLIF术后椎间高度及椎间孔高度恢复
Case No.3：OLIF术后椎间孔面积增大
OLIF技术在ADS矫形中不但与后路手术具有类似的冠状面矫正效果，而且能更好地恢复椎间隙高度，获得更好的矢状面矫正效果[8]。Champagne等[9]对照分析了OLIF、开放TLIF和MIS-TLIF手术在矢状位失衡中的矫形能力，结果发现OLIF较两者具有更好的矢状位平衡恢复效果，尤其是在改善节段性前凸、腰椎前凸和椎间隙高度方面（见Case No.3、No.4）。
Case No.4：OLIF术后节段前凸、椎间隙高度明显改善
既往有文献报道[10]，应用带前凸角度cage，术中如果未进行ALL松解，虽然矢状位参数得以改善，但最终有相当一部分病例因终板损伤导致后期前凸丢失。
Anterior Column Realignment（ACR）是一种保留或恢复脊柱前凸的术式，将前纵韧带切除，使前方出现较大间隙，然后置入带前凸角度cage，使腰椎前凸恢复。ACR允许更大程度地在前、中柱区域操作，当与OLIF联合应用时，相对于从前只能通过后路截骨矫形的病例，ACR能更微创化地协助纠正脊柱畸形。
图8.ACR技术（From Barrow Neurological Institute, Phoenix, Arizona）
Case presentation 1：OLIF ACR：矫正后凸畸形，恢复矢状面平衡。
术前正侧位X片
术前过伸过屈位X片
术中松解椎间隙
置入cage，改善节段前凸
术中前纵韧带切断
术中侧方直接置钉
术后正侧位X片
Case presentation 2：Hybrid（OLIF 后路截骨矫形固定）：矫正侧后凸畸形。
术前正侧位X片及矢状位MRI（T2）
术前与术后一年正侧位X片对比
术后两年正侧位全长X片
Case presentation 3：OLIF 后路矫形：矫正侧凸畸形。
术前正侧位X片及冠状面CT二维重建
I期L2-5 OLIF，术前术后X片对比
II期后路矫形固定（T10-髂骨），术前术后对比
温州医科大学附属第二医院脊柱外科倪文飞主任团队近年来致力于应用OLIF治疗ADS，得出如下经验总结：
OLIF治疗ADS优势明显：
1.矫正脊柱畸形——侧弯、后凸及滑脱；
2.恢复腰椎正常序列——重建并维持腰椎前凸角与椎间高度，融合器常规放置于椎体中间区域，然而在腰椎前凸矫正中为获得更好的前凸角，融合器位置可适当靠前放置[11]；
3.间接减压能力强——扩大椎间孔高度；微创——避免脊髓显露，手术时间短，显著降低手术创伤引发的出血及其他并发症，更适合高龄患者，毕竟高龄是选择MIS手术的主要驱动力[12]；宽大的cage横跨骨骺环，与终板接触面积大，与后路置入融合器相比，其融合器承载能力更强，沉降发生率少，融合率高；
4.减少融合节段——相对于常规后路长节段截骨矫形并融合术式，侧方融合矫正冠状面失平衡并辅以后路内固定，可视情况进行分期手术，减少非必要融合节段，患者耐受性更好。
OLIF治疗ADS的限制：
1.有限的矫形能力——OLIF针对冠状面矫形效果佳，但受限于软组织松解程度以及融合器规格的影响，其矢状面矫形能力有限，除非结合ACR技术或后路开放截骨；
2.有限的间接减压——恢复椎间高度及椎间孔高度，对椎管腹侧减压效果好，椎管背侧减压效果不佳；
3.骨质疏松影响疗效——骨密度降低，术后腰背痛发生率高，术中会增加终板损伤风险，增加融合器下沉发生率，限制椎间隙的撑开程度，建议应用CMIS（Circumferential Minimally Invasive Surgery）技术，增加后路经皮内固定；
4.不适于严重椎管狭窄、骨性椎管狭窄、伴随严重下肢痛、关节突关节退变僵硬等病例。
作者简介
许聪
许聪，医学博士，温州医科大学附属第二医院主治医师。
担任中华医学会骨科学分会青年委员会微创外科学组委员。
从事骨科相关基础与临床研究，以第一作者或通讯作者发表SCI论文7篇，参与省卫生厅课题1项，参编著作一本，申请并授权实用新型专利1项。
曾参与并获2019年度浙江省科技进步奖二等奖，2018年度浙江省医药卫生科技奖一等奖。
吴爱悯
吴爱悯，医学博士、博士后，副教授，硕士研究生导师，温州医科大学附属二院脊柱外科副主任医师。
曾到美国马里兰大学St.Joseph医学中心McAfee实验室访学1年，参加哈佛医学院CLIME临床研究学习班1年，香港大学李嘉诚医学院玛丽医院骨科访学4月。
一直从事骨科相关基础和临床研究，获国家自然科学基金、浙江省公益基础研究基金、中国博士后一等资助等，第一作者或最后通讯作者发表SCI论文50余篇，包括《JBMR》《Journal of Medicinal Chemistry》《Pain》《Bone & Joint Journal（JBJS-Br）》《Spine》《Spine J》《Eur Spine J》等杂志。第一发明人获美国发明专利一项，中国发明专利授权4项。副主编《脊柱内固定解剖学》，参编多本临床著作。
担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部微创专委会委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会数字脊柱外科学组委员《BMC Musculoskeletal Disorders》《BMC Surgery》杂志Associate Editor、《Asian Spine Journal》《Journal of Spine Surgery》杂志Editorial Board。
曾获2019年度浙江省科技进步奖二等奖（排名第二），2018年度浙江省医药卫生科技奖一等奖（排名第二），2018年度上海市医学科技奖二等奖（排名第七）。入选浙江省卫生高层次人才医坛新秀、温州市551人才工程第三层次，温州医科大学优青培育工程。
倪文飞
倪文飞，医学博士，硕士生导师，温州医科大学附属二院脊柱外科主任医师。
主攻脊柱微创外科，近年来在上颈椎微创经皮螺钉内固定技术、脊柱内镜治疗颈腰椎疾病、OLIF技术、CBT螺钉技术等方面进行了深入的研究。
目前担任中华医学会骨科分会微创外科学组委员；中国内镜医师协会委员，脊柱内镜学组常委；SICOT（国际矫形与创伤外科学会）中国部微创外科委员会常委；中国康复医学会骨质疏松专委会委员，脊柱脊髓专委会微创脊柱学组委员；中国医师协会脊柱疼痛专委会委员，骨科分会微创脊柱学组委员；中国医药教育协会骨科专业委员会微创脊柱外科教育工作组委员；研究型医院学会骨科分会胸腰椎学组委员，微创脊柱学组委员；浙江省医学会骨科分会微创脊柱学组轮值组长；浙江省康复学会脊柱脊髓委员会委员；微创脊柱学组副组长。
《脊柱外科杂志》青年编委，《Frontiers Surgery》等杂志审稿人。主持、参与国家及省级课题10余项，发表SCI论文40余篇，参与获得国家及省级科技奖励3项。
参考文献
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来源：温州医科大学附属第二医院、温州医科大学附属骨科医院脊柱外科
作者：许聪 吴爱悯 倪文飞