重视脾肾先后天 调经除湿解危难 段亚亭
第三届国医大师段亚亭教授系重庆市中医院主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，成都中医药大学薪火相传师承导师。段亚亭从事中医临床工作至今近70载，坚持中医经典研读，立足中医临床，德艺双馨，擅长治疗内外妇儿多种疑难杂病，尤精于妇科疾病的诊疗。笔者有幸随师侍诊三年余，收益良多，现对其学术思想及经验探析如下，以飨同道。
学古不泥 融通诸家
以《内经》为根基 巧治妇科疾病
段亚亭重视经典研究，他讲过“中医临床需要从经典医籍中吸取营养，唯有如此才能是有源之水，有本之木。”《内经》精辟地阐述了妇女的生理特点与病因病机，段亚亭认为《素问·上古天真论》里对女子生理节律的论述能很好地指导临床。“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”针对少女及青年女性此时的生理特点，治疗上见虚象不宜峻补，仅需清补肾气，扶助奇经，酌情用药；“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”针对老年妇女肝肾衰惫，天癸虚衰的生理特点，在常规治疗上辅以滋补肝肾，补益天癸。《素问·骨空论》：“冲脉为病，逆气里急”，“任脉为病......女子带下瘕聚”，“督脉为病......女子不孕 ”。明确了妇科疾病的任、督、冲脉病变的症状，冲为血海，任主胞胎，督司阳气。段亚亭认为任、督、冲与妇科疾病密切相关，在临床中若女性患者有气上冲之感、面部烘热、脑热头晕等症状，段亚亭会考虑加用平冲之药如桂枝、牛膝、代赭石、龙骨等；对于不孕患者，段亚亭认为其或多或少均有肾虚及督脉衰弱的病机，因此会在辨证论治的基础上，稍佐补肾温督之药如龟板胶、鹿角胶、鹿角霜、紫河车等。段亚亭临床上以《内经》理论指导临床，多收获良效。
精研三张一傅 博采更有创新
段亚亭的学术思想以《内经》为根基，博及医源，广览群书，通融诸家。在妇科疾病的诊疗中精研张仲景、张景岳、张锡纯、傅青主四位医家的思想。《金匮要略》妇人病三篇，段亚亭谓之“言简意赅理妙，药精方巧效宏”，在临床中常用此三篇中的方药，疗效甚佳。如用桂枝茯苓丸合当归芍药散为基础方治疗多囊卵巢综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等多种“癥瘕”类妇科疾病；用温经汤合柴胡加龙牡汤治疗子宫内膜异位症；用肾气丸配合后世时方泰山磐石丸治疗习惯性流产。张景岳所著《妇人规》特色鲜明，核心思想重视八纲、调补脾肾。段亚亭指出，张景岳从虚实阴阳把握疾病病机是纲领性辨证要点，“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要。”段亚亭治疗经、带、胎病均首辨阴阳，先分虚实两端，次辨寒热多少，再辨病变脏腑。对于妇科病病机的把握，段亚亭认为脾肾为先。尤其对于妇科疑难杂病，常从脾肾着手，往往收效奇效。段亚亭总结张锡纯治疗妇科疾病经验主要为四法：调理奇经冲脉，填补大气亏虚，固护脾胃之弱，灵活活血化瘀。《医学衷中参西录·治疗女科方》所载方剂，段亚亭临床常化裁用之。安冲汤为段亚亭治疗功能性子宫出血的基本方，段亚亭常用理冲汤中黄芪知母作为对药填补元气虚损治疗患者经期疲倦乏力。段亚亭不仅运用此方治疗不孕症，也用其治疗男女性欲减退。《傅青主女科》是段亚亭临证近70年从未释手的医籍，段亚亭师从其法，治肝以疏肝郁、补肝血为主，滋肾以培补阴阳为要，理脾从补脾气利水邪入手。傅氏两脏同调之法，段亚亭也常采用，如：疏肝配伍理脾的完带汤。傅氏女科的另一大特点为“利腰脐气”，段亚亭认为腰脐归属于脾胃，部位处于带脉并前通任脉后达督脉，通过利腰脐能够补脾胃，调理任督冲。段亚亭治疗带下病，常重用白术以利腰脐止带，治疗冲任失调崩漏诸证亦辅以利腰脐法。
重视脾肾 治疗疑难
滋肾水培天癸以养充任 补脾胃充后天以资化源
段亚亭重视脾肾两脏。脾运化水谷，化生气血，充养后天之气，滋养脏腑经络，气血得充，脾气得固，能统摄血液致使血行其道，在经络循行上，足太阴经络循行联系胞宫，因此脾脏与经、带、孕、产、育密切相关，脾所生所统之血，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾为元阴元阳之根，所藏精气是人体生长发育与生殖繁衍的根本，“精不泄，化清血”精亦为化血之源，《素问·奇病论》“胞脉者，系于肾”，肾气足，天癸充，便为胞宫的行经、胎孕提供物质基础，冲任二脉起于胞宫，下出会阴，冲脉渗诸阳、渗三阴为十二经之海，亦称血海；任脉为阴脉之海，主胞胎，为妇女妊娠之本。《医学源流论·妇科论》“凡治妇人病，必先明冲任之脉。”冲任功能失调是妇科疾病的基础。而通过补肾气能够培育天癸，营养胞宫，自能补养冲任。段亚亭在临床中，尤其是妇科病的治疗中，牢牢抓住脾肾这两个关键点，提出了“补脾胃充后天以资化源，滋肾水培天癸以养充任”的治疗脾肾观点。使先天养后天，后天助先天，脾肾两脏相互滋生，相互促进。
补脾益肾治难症 知常达变方为上
段亚亭认为在认识妇科疾病的脾肾病机后，治疗上便需要在此基础上知常达变。如对于闭经的认识，段亚亭首分虚实两端，不可见闭塞而以破血之药疏通，若脾胃虚弱，无以化源下行经血，则应补益脾胃。曾治疗一青年女性，25岁，闭经2年余，追问病史，曾因2年前服用减肥药后，体重由70公斤减至48公斤后，停经。刻下症见：白日疲倦，少气懒言，平素食少，纳差，舌淡薄，脉沉细若无。段亚亭言此患者为脾胃受损，无力化血，治疗以补脾气兼以养血为要。方用滋生汤合圣愈汤加减治疗3年，患者体重增至55公斤，治疗5月后月经来潮。又如段亚亭在治疗血崩时，认为虚损为此病核心，心脾肝肾均有受损，其本在肾，因此，补肾为关键。曾治疗一女性，22岁，白带增多7年余，加重6月。带下量多，质地清稀，久立久行后，白带如崩如注，浸湿内外裤，无异味，阴部无瘙痒，自感白天精神差，易疲倦，平素月经正常，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉迟尺弱。段亚亭言此患者为先天不足，肾阳虚损无以温煦下元，无以固涩已崩之液。治疗以温养肾阳为法，方以右归丸合五子衍宗汤加减，方中重用鹿角霜温补肾阳，治疗2月，患者痊愈，随访白带正常。对于不孕症的治疗段亚亭认为脾肾亏虚为本，治疗大法不离补肾健脾。曾治疗一欲生二胎的中年女性，44岁，解除避孕3年后未孕，子宫输卵管碘油造影提示左侧输卵管堵塞，B超监测示排卵正常。经期4天，经色淡、量少，经期腰酸，下腹冷痛，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。段亚亭认为此患者属脾肾不足，兼有瘀血，方用温冲汤、六味地黄丸、苁蓉菟丝子丸调整加减化裁，连续治疗8月后怀孕。
三因制宜 除湿为上
湿热相蒸是病机 因时因地因人辨
段亚亭长期在重庆工作，深谙重庆的地理特征。长期处在湿热气候中，人体出汗不易蒸发，出汗散热效率降低，人体卫气卫外功能失常，卫外屏障被破坏，无力抵御外感邪气；而外感湿热之气容易直接侵袭人体，阻滞气机、困遏清阳，表现出困重、腻浊、闷胀等症状，湿热邪气蕴于肌表，汗出不畅。重庆人喜食火锅，借其辛香发散之力以发汗。但长期食用辛辣油腻、肥甘厚味，易使脾失健运，脾气虚损，而且肥甘厚腻之品酿生湿热，湿热内蕴。外感湿热之邪与内生湿热两邪相合，难解难分，更易致病。
段亚亭通过对季节、地域、个人综合分析，认为湿热这一病机普遍存在于重庆就诊患者中，因此提出了除湿的治病思想，或单独以除湿为法，或于辨证论治中佐一两味除湿之药。段亚亭匠心独运，精心拟制了段氏除湿方：藿香、佩兰、石菖蒲、厚朴、炒苍术、炒白术、生薏苡仁、党参、茯苓、甘草，若热甚加用黄连、黄芩、生大黄，栀子。方歌为“除湿藿佩石菖蒲，四君厚朴炒苍术，重用薏苡健脾气，泻心连朴加减服。”多药组合芳香健脾而除湿。因湿热混合难解难分，段亚亭治疗上先分湿热孰重孰轻，湿重者先以除湿汤祛除湿邪，湿去热孤，再予以清热；若热重者以泻心连朴饮祛除热邪，往往此时湿同热去；而湿热并重者，段亚亭以除湿汤加泻心汤为基础方，清热利湿两相兼顾。
用除湿汤方法巧且精 识核心病机难病亦易
在重庆地区，因为湿热气候的大环境，段亚亭提出了“百病多因湿作祟”的理论，指出湿热是一核心病机，要把握住这一病机，并牢固树立除湿的治疗理念。段亚亭通过识别湿热核心病机，以除湿汤加减，治疗过多例难病。
曾治疗一例不育症男子，28岁，结婚7年未育。女方各项生育指标正常，故为男方问题。刻下症见：患者体胖，喜食肥甘辛辣食物，嗜酒，喜饮冷饮，疲倦体困，头晕乏力，口干口苦，大便黏，小便黄，睾丸潮湿重坠，舌苔厚腻微黄，脉滑。诊断为不育症，证属湿蕴下焦，治以健脾化湿育精，方用除湿汤加减，党参15克，炒白术15克，茯苓15克，法半夏15克，陈皮15克，厚朴10克，生薏苡仁30克，砂仁6克，泽泻15克，车前子15克，佩兰15克，藿香15克，黄柏15克，甘草5克。3剂后，疲倦和口干口苦症状减轻，后以此方加减治疗6月余，查精液示无异常，继续服药2月，其妻怀孕，后生一男婴。段亚亭把重庆地区人们经常食用火锅后出现的头面生疮、口干口臭、小便黄、大便结燥等症状称为“火锅病”，究其根本病机同样是湿热滞留脾胃，中土不运，气机不畅，段亚亭每以除湿汤利湿清热，兼调气机，收效显著。段亚亭治疗多囊卵巢综合征，提出肾虚为根本，寒、湿、痰、热、瘀为标，而这些病理产物中，重庆患者尤以湿、热为重，针对本地患者的治疗以补肾化湿为基本法，方以段亚亭自拟的双补汤配伍除湿汤为基本方，随症加减，均收获良效。
急危重症 见解独到
段亚亭认为，中医治病并非只是慢病调理，在危急重症的治疗中，中医也能发挥一定的优势。段亚亭对危急重症的治疗有着独到的见解，认为主要矛盾在正邪二气上，或以邪气亢盛，或以正气虚极。治疗以祛邪扶正为指导原则，段亚亭常言“保得一分正气，留得一分生机；祛除一分邪气，多得一丝契机。”段亚亭以“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为宗旨，提出“法无定法”四字原则，具体问题具体分析，不可拘泥。急危重症无定方 祛邪扶正随证治下举段亚亭治疗急症两则验案。
祛邪为先 疏肝解毒治胰腺炎
段亚亭提出祛邪扶正是治疗危急重症的指导原则，曾以祛邪为主要手段，自拟清胰汤治愈急慢性胰腺炎6例。甘某，女，58岁，上午8时，突发右上腹持续疼痛，背部放射状疼痛区，恶心呕吐。遂就诊于外院门诊，诊断为“急性胰腺炎”，嘱即刻住院诊治。因病人经济困难而求治于段亚亭。刻下症见：突发性右上腹持续疼痛、压痛，向背部放射，恶心呕吐，腹胀，便秘，发热，苔薄黄，脉细数。辨证为肝郁气滞，疏泄升降失职；治以疏肝理气，行气止痛，清热解毒，方用清胰汤：柴胡15克，郁金15克，法半夏15克，川楝子15，银花15，蒲公英15，红藤15，全瓜蒌30克，黄芩15，生大黄10克（后下），白芍30克，甘草10克。下午2点开始服药，分3次服完，下午8点许诸症明显好转，腹痛大减，呕吐停止，大便已解。继用前方去生大黄、法半夏，加连翘15克、大青叶20克，再服2剂，3天后诸症消失。随访3月未再复发。
此例患者因之前饮食不节，热邪壅滞中焦，气机升降失调，肝气不舒，腑气不畅，段亚亭认为此时为邪气亢盛之机，故以祛邪为首要，用自拟清胰汤疏肝行气，清热解毒，仅1剂之功，便化险为夷，数剂之功，使此例胰腺炎的急危重症转危为安。
扶正气为法 回阳救逆治小儿泻
段亚亭针对正气虚极的危急重症，以扶助真阳为首要。曾治疗一真阳衰微的小儿泄泻，男，9个月，时逢炎夏，母喂以冰水后，陡然水泻，日达十数次，小便时亦有水粪溢出，发热39℃。曾在外院诊为“秋泻”，给予输液、口服西药等治疗，时经2日仍无好转，大便洞泻无度，额汗不止，呼吸短促，四肢厥逆，遂求段亚亭诊治。刻下症见：舌质淡，苔白滑腻，指纹淡滞达命关，脉微弱。诊断为小儿泄泻，证属阴寒内盛，真阳骤陷之洞泻虚脱危证。治以回阳救逆，方用人参四逆汤加味，红参粉2克(兑服)，制附片5克（先煎2小时），干姜2克，炙甘草5克，罂粟壳5克，车前子15克，1剂，水煎服。初诊后下利减少，可进少许米羹，面色稍转红润，额汗收敛，气促乃定，四肢回温，体温降至37.5℃。危候虽解，阳虚仍存，二诊方用人参附子理中汤加减，党参、炒白术、陈皮各6克、制附片（先煎2小时）5克、炒甘草1.5克、干姜2克、茯苓8克，2剂。后患儿精神渐振，饮食稍增，大便溏稀（2~3次/日），洞泻已止。脉搏平调，指纹淡滞已近风关，体温正常，呼吸均勻。病势已寒散阳回，趋于稳定，但泻后脾胃虚弱，是所必然。方用参苓白术散加减，益气健脾，和胃渗湿。3天后，诸症悉除。按：此例患儿先天禀赋不足，素体偏虚，夏为湿胜之季，误食冷饮，以致寒湿内伏，肠胃受损，传变迅速，至真阳衰微。段亚亭审证精微，胆大心细，即拟扶正气补真阳为大法，采用人参四逆汤救真阳，后以人参附子理中汤温补脾肾，继用参苓白术散健脾和胃渗湿收功。
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