少女自杀未遂，4 次心脏骤停，主任一句话道破天机
本文作者：地猫
随着「滴滴」的报警声，心电监护仪上拉出了一条令人心惊的直线。
「13 床病人心脏骤停，快推除颤仪来！」护士长一声暴吼，我的脑子「嗡」地一声响，与护士们一起向同一个方向发起了百米冲刺。
一阵疯狂的 CPR 之后，万幸患者恢复了自主心跳。我站在床前心有余悸地想，入院以来已经发生 4 次心脏骤停了，必须得赶紧把病人转移到 ICU 了，插上管、安上临时起搏器，好歹续着命。
回到办公室，我汗流浃背地瘫在椅子上，不甘心地又翻看了一遍病历。
「15 岁女性……谵妄、癫痫发作……心动过缓……」我喃喃念着病历中的几句话，脑海中有五颜六色的泡泡不断升起，又很快破灭。
桌子一晃，小李坐进了我对面的位置，开始噼里啪啦地敲键盘，同时随口问我：「你手里那个病人怎么回事啊？都多长时间了，还没找着病因呢？」
我死狗一样往桌上一趴，发出了绝望的哀嚎。
桌上的一个抽屉被我晃得滑了出来，里面有一个看起来像交班日志的笔记本。这是我的日记本，晚上值班睡不着时，我会在上面涂涂写写，打发漫长的夜晚。
我把它捡了出来，按着日期翻到 13 床入院的那一天。
01.
今天晚上，很好的月光。13 床的病人注射了地西泮，终于安静地睡下了。
上午刚查完房，急诊突然来了个电话，叫一个神经科医生下去会诊。
我从急诊门口的汹涌的人群中挤进去，甫一开诊室的门就被一只手囫囵拍在了脸上。
我定睛一看，这才发现一个看上去是初中生的女孩正被父母艰难地控制在怀里，仍在拳打脚踢，哭喊着要回家。
女孩的父亲满头大汗地向我赔着笑道歉，说女儿最近脾气不太好，总觉得有人要害她。
我安慰了他们几句，开始询问病情。
「唉，她不知道怎么回事就……」女孩的母亲一开口便忍不住哽咽，「1 个月前，她期末考试没考好，情绪波动有点大，一般晚上非常暴躁，白天呆呆坐着有人叫也不理，还说看到了已经过世的爷爷，但我们都没往得病上想。今天，我们一家人开车带她出去散散心，没想到在高速公路上她突然一声不吭地打算跳车，我们吓坏了，这才知道她居然有自杀倾向……」讲到这里，这位母亲泣不成声。
急诊的医生告诉我，刚刚还问出了患者有尿失禁的症状。
神志恍惚、幻视、被害妄想，可能是谵妄的表现。再加上尿失禁，考虑器质性疾病可能性大。我迅速建议急诊医生开了血常规、血生化、急诊头颅 CT 检查，同时邀请精神科医生会诊，以排除抑郁症等心理疾病。
1个小时后结果都出来了，全是正常的，初步排除了脑外伤、脑出血、脑肿瘤以及代谢性脑病。
我沉吟片刻，又开了头颅 MRI 、脑电图和血清免疫学检查，将患者收入院。
下午，我让实习生去补问病史，自己瘫在椅子上翻看着刚出的脑电图，虽有异常但不特异，主要表现为弥漫性异常活动背景。MRI 结果也出来了，未发现明显异常。
患者颅脑 MRI 扫描未见异常
图源：pubmed
我正盯着电脑屏幕思索，实习生回来了，向我汇报病人情况，我听完忙确认道：「她刚刚量的体温是 37.7 度？还说出现了头痛？」
实习生点头称是。
我一个鲤鱼打挺坐起来开医嘱，精神症状结合发热、头痛的症状，可能是脑炎或脑膜炎。
我收拾了一下形象，去跟家属谈腰穿了。
02.
今天全没月光，我知道不妙。
前天早上出了脑脊液常规和脑脊液生化的结果，我扑到电脑前查看，越看心越往下沉——全都是正常的。
我倒宁愿它不正常，好歹能找到病因尽快治疗，因为患者的病情迅速地恶化了，已经出现了幻视和谵妄。
我只能先进行对症治疗，针对患者头痛明显，以甘露醇缓解，针对患者有烦躁等表现，用地西泮改善症状，另外予以患者营养神经的药物。
今天，脑脊液培养的结果也出来了，居然也是正常的。
一项又一项正常的结果仿佛一滩平静的死水，暗藏杀机。
此时我早已意识到情况的严重性，患者在这几天内出现了一次癫痫发作，还发生了自主神经功能障碍——心动过缓。监护仪上那往 50 以下不断探索的心率，令人胆战心惊。
我拿着病历夹去找组里的副主任讨论，她仔细看过了所有病历和检查结果后告诉我，目前看来脑炎的可能性最大，但检验结果排除了常见的病毒、细菌、真菌感染，很可能是自身免疫性脑炎，也有可能是全身性自身免疫性疾病导致的神经系统症状。
副主任还叮嘱，患者现在心率太低了，随时有心脏骤停的可能，让我加紧盯着，不行就送去 ICU 安临时心脏起搏器。
我紧张得恨不得 24 小时围着 13 床转，当天病人的心脏真的停跳了。我做完 CPR， 瘫在椅子上累得像狗一样，却没想到这只是噩梦的开始。
之后几天内又发生 2 次心脏骤停，患者生死一线，而我居然还没找到真正的病因。
午间小憩时，我梦到自己被一道阴冷的目光盯着，那是一张有着蓬乱头发和森白牙齿的脸。
我被生生吓醒，抬头看着沉寂的电脑屏幕，还没有新的检查结果出来。
03.
再往后翻便是空白页了，我重重地叹了口气，将日记本塞回抽屉，抓起手机点开外卖软件，妄图用美食麻醉自己心灵的痛苦。
吃饱喝足后回到办公室，我习惯性地打开病历系统中 13 床的页面查看，发现有新出的检查结果，是一周前入院时做的血清免疫学检查。
各种各样的抗体令人目不暇接，在大片的阴性中，骤然冒出一个阳性，我激动得屏住了呼吸。
抗 NMDAR 抗体（+）。
原来是自身免疫性脑炎！不久后脑脊液免疫学检查结果也出来了，同样是抗 NMDAR 抗体（+）。
我的内心欢呼着螺旋升天，手上恶狠狠地开出免疫球蛋白、高剂量糖皮质激素，内心憋着的一股气终于找到了发泄的目标。
NMDAR 主要分布在海马、前额叶皮层、杏仁核和下丘脑，是一种位于突触后膜的受体，作为配体门控阳离子通道，控制突触的可塑性与记忆功能。
NMDAR 的 IgG 自身抗体是抗 NMDA 脑炎的唯一特异性血清型，这种抗体会迅速降低 NMDAR 含量，从而减弱谷氨酸能突触的增强作用。
自身免疫性脑炎的发病机制
图源：YouTube 截图
面对罪魁祸首的伏诛，我内心畅快无比，晚上值班时点了垃圾食品来犒劳自己。
考虑到患者体内抗体滴度过高，我又给她安排了一次血浆置换，抗 NMDAR 抗体显著下降，患者的病情肉眼可见地好转，我大松了一口气。但随着时间的推移，抗 NMDAR 抗体含量却不再乖乖地直线下降，它不断波动着，挑逗着我惴惴不安的心绪。
山雨欲来风满楼，维持了 2 个月的风平浪静后，患者的病情来势汹汹地复发了。一模一样的症状，一模一样的检查结果，仿佛时间倒流。
面对再次飙高的抗 NMDAR 抗体，我只能黑着脸又安排了一次血浆置换，还开了利妥昔单抗。
主任查房时，我重点汇报了 13 床的病例，表示自己已经找到病因，也采取了行之有效的治疗措施，但病人情况很不稳定，抗体含量也一直波动。
主任从镜片上方抬起眼扫了我一眼，目光中蕴含紫电青霜：「自身免疫性脑炎的病因有什么？你来给我说说。」
我一凛答道：「广义的自免脑是由自身免疫机制介导的脑炎总称，一般情况下它特指抗神经抗体相关脑炎，可由肿瘤、感染触发，也可能是隐源性的。」
主任嗯了一声：「自身免疫性脑炎并不都是原发的，这种抗 NMDAR 脑炎，有畸胎瘤引起的，也有继发于单纯疱疹病毒感染的。像这种年轻女性，更是要注意考虑畸胎瘤这个病因，你排查了吗？」
04.
我飞快地开了盆腔的超声和 MRI，暗恨自己竟没想到要排查畸胎瘤，内心期盼着这次能一举告破。
我顺手查了下文献，畸胎瘤之所以会导致脑炎，是由于畸胎瘤体中的神经组织存在 NMDA 受体 GluN1 和 GluN2 亚单位相关的抗原表位， 在一定条件下可刺激机体产生抗 NMDAR 抗体， 作用于中枢神经系统特定区域神经元表面的 NMDAR，造成谷氨酸能神经功能障碍，产生一系列神经精神症状。
但其发病机制尚有争议，有研究发现 NMDAR 表达于卵巢畸胎瘤的鳞状上皮，神经组织中无 NMDAR 表达。
事实证明，病房之神从不会眷顾我。
盆腔超声和 MRI 的结果都无明显异常，寂寞如雪。
难道真的只是个原发性的自身免疫性脑炎？我不可思议地愣了一会，瞄着主任办公室里没人，便在洗手间门口成功堵到了主任。
主任听罢情况，眉头一挑问我：「除了畸胎瘤，是否合并其他肿瘤？又或者是卵巢外畸胎瘤？」
我一愣：「畸胎瘤一般起源于生殖细胞，女性在卵巢，男性在睾丸……卵巢外畸胎瘤……」
主任：「性腺外生殖细胞肿瘤，起源于原始生殖细胞。在胚胎发育期间，这些细胞在移行至生殖腺的过程中发生停滞，从而产生此类肿瘤。性腺外畸胎瘤好发于中线位置，如骶尾部、颅内、纵隔、头颈部和腹膜后，你别一处一处查了，直接开 PET-CT 看全身吧。」
一张「格局小了」的表情包在脑海中挥之不去，我拜别主任回到办公室，开了 FDG-PET-CT。
这一次，生活总算对我仁慈了一次。
FDG-PET-CT 的结果显示甲状腺左叶下方一个伴有钙化和脂肪组织的囊性肿块，手术顺利切除，病理结果显示为畸胎瘤，其中含有类似白质的神经元。
本例畸胎瘤的 CT 扫描、组织学分析、经过免疫组织化学检测的非典型神经元（图源：neurology）
肿瘤切除后，抗 NMDAR 抗体终于乖乖地直线下降，再也没有冒过头。患者顺利出院，终于重新背上了书包，回到校园。
这番一波三折的经历，令我感慨良多，从自身免疫性脑炎想到畸胎瘤是一步难走的路，从畸胎瘤想到性腺外生殖细胞肿瘤又是一步。
有时医生与病魔的博弈如同警匪大战，暗流汹涌，如履薄冰，遇事多想一层，胆大心细，才能抓住幕后黑手。（内容审核：gyouza）
本文改编自真实病例 [1]
致谢：本文经 嘉兴学院附属第一医院神经内科主治医师 秦丽丽、中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科主治医师 李谦华 、长春市中心医院老年病科主治医师 刘颖、广州医科大学附属脑科医院精神科主治医师 蓝晓凤 专业审核
【注】
嘉兴学院附属第一医院神经内科主治医师 秦丽丽 审核意见：
本例患者的救治过程一波三折，令人难以忘却，但是最终是非常成功的。自身免疫性脑炎是一种主要有自身免疫机制介导的脑炎，它可以出现很多脑部症状，比如认知功能障碍、精神行为异常、癫痫、发热、头痛等临床表现。在临床诊治过程中，当考虑到患者有脑炎的可能时，除了考虑到常见的病毒性脑炎、细菌性脑炎、结核性脑炎等，另外还需发散思维，想到自身免疫性脑炎的可能，并安排进行脑脊液及血清抗体的检测，这对于查找病因来说，非常重要。
另外需要强调的是：当患者确诊为自身免疫性脑炎时，一定要多问几个为什么？为什么会出现自身免疫性脑炎呢？就像本例患者，她是因为合并了畸胎瘤，当畸胎瘤未被切除时，疾病容易反复出现，所以当面对自身免疫性脑炎的患者，一定要好好筛查畸胎瘤等其他肿瘤。当患者恢复良好出院时，也需不忘叮嘱其来医院神经内科门诊定期随访，尤其是肿瘤这一方面的检查，最好每年都检查检查，以防万一。
中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科主治医师 李谦华 审核意见：
该例患者经过激素冲击、丙球冲击、血浆置换、利妥昔单抗治疗，病情一度缓解但再次复发，高度提示疾病的始动因素没有去除，需仔细寻找病因。自身免疫机制介导的疾病如能找到病因（感染、肿瘤、硅胶植入等），祛除病因是治疗方案的关键要点之一。因此该例患者手术治疗性腺外生殖细胞肿瘤后病情缓解。
长春市中心医院老年病科主治医师 刘颖 审核意见：
抗 NMDA 受体脑炎是由机体自身的抗体攻击大脑中 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体引起的。诊断依据是在脑脊液中发现特异性抗体。因精神症状多为首发症状，所以很难在早期准确诊断。其潜在机制是大脑中 NMDA 受体的 GluN1 亚基被自身抗体靶向攻击，这可能是由含有脑细胞的畸胎瘤中 NMDA 受体的交叉反应引起的，肿瘤可能触发抗 NMDAR 免疫应答。肿瘤患者接受肿瘤切除术治疗往往是更有效的疗法。
此外，单纯疱疹病毒性脑炎患者可能产生针对 NMDA 受体的抗体，因此该疾病也可能由其他病毒引起。抗 NMDAR 脑炎的一线免疫疗法包括类固醇、静脉注射免疫球蛋白和（或）血浆置换；二线免疫疗法包括利妥昔单抗和环磷酰胺。本文患者因未及时发现肿瘤病因而导致病情反复。因此，及早发现病因、早期诊断、早期治疗可以带来良好的康复效果。