关于肝癌免疫治疗的这些坑，千万不要踩（附历年肝癌治疗相关指南和肝癌最新PPT下载）
The vastness of spirit
据2020年世界卫生组织的最新资料表明，肝癌占全球恶性肿瘤发病率的第6位，死亡率的第3位。在中国则分别是第5位和第2位。因此肝癌的诊治目前仍然处于一个非常困难的状态。近年来，肝癌的免疫治疗已经取得了显著的疗效。尤其是基于免疫节点抑制剂(ICIs)的联合治疗,其客观有效率可达到30%左右。
目前已用于临床实践或临床试验中的免疫药物主要有：PD-1单抗包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗替雷利珠单抗派安普利单抗等;PD- L1单抗包括:度伐利尤单抗、阿替利珠单抗和 Avelumab等:CTLA-4单抗包括伊匹木单抗和 Tremelimumab。
相较于免疫单药，免疫联合方案展现出更确切和显著的疗效，其不仅在晚期肝癌患者药物治疗中取得优异成绩，并且在联合局部治疗和围术期治疗（包括术前新辅助治疗、转化治疗和辅助治疗）中展现出广阔的前景。
如基于IMbrave150研究的研究结果，阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合方案案打破了晚期肝癌一线治疗的僵局，并于2020年10月28日在国内批准作为Ia类证据推荐一线用于中晚期HCC的治疗，并且该方案也被国内外指南作为优先一线系统治疗推荐。
除此之外，信迪利单抗联合贝伐单抗类似物、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼、仑伐替尼联合帕博丽珠单抗等方案，均列入《 2021年 CSCO免疫检查点抑制剂应用指南》中。
随着免疫药物的降价和越来越多免疫治疗肝癌适用症的获批，在临床使用的过程中越来越多的问题凸显。尤其是在免疫治疗肝癌适用症的把握上给临床医生造成诸多困扰。尽管如此，当肝癌患者伴有以下情况时，务必慎用或者禁用免疫治疗药物。
以下情况慎用或禁用免疫治疗
1.对于计划接受或已接受器官移植或骨髓移植的病人，优先使用分子靶向治疗等其他治疗方式，免疫治疗不作为首选方案。
2. 患有自身免疫性疾病，包括但不限于重症肌无力、肌炎、自身免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、炎性肠病、抗磷脂抗体综合征、韦格纳肉芽肿、Sjögren综合征、格林⁃巴利综合征或多发性硬化等，正处于活动期或接受治疗的病人不建议使用 ICIs。疾病控制良好的病人可在密切观察下谨慎使用，但其复发后可导致严重后果的病人仍不建议使用。
3. 伴随出血或有高出血风险的未经治疗或未完全治疗的胃底静脉曲张病人，在使用免疫联合抗血管生成治疗前，必须接受食管胃十二指肠镜检（EGD），必须评估胃底静脉曲张的情况，并依据诊断标准进行预处理。
4.建议老年病人慎用CTLA⁃4抑制剂进行单药或联合治疗。
5. MDM2/MDM4扩增和血管内皮生长因子受体突变等超进展指标阳性的患者慎用免疫治疗。（仍需大量的临床数据验证）
6. 特发性肺纤维化、机化性肺炎（如闭塞性细支气管炎）、药物性肺炎或特发性肺炎或在近期胸部CT上可见活动性肺炎证据的病人。
7. 重大心脑血管疾病（例如在开始治疗之前3个月内有纽约心脏学会Ⅱ级或更严重心脏病、心肌梗死或脑血管意外）、不稳定型心律失常或不稳定型心绞痛的病人。
8. 曾对嵌合或人源化抗体或融合蛋白出现重度变态/过敏反应的病人。
9. 中、重度腹水病人和严重感染的病人。
10.HIV感染的患者在无严重并发症的情况下，密切随访的情况下可谨慎使用免疫治疗。
11. 非酒精性脂肪性肝病病人和Wnt/β⁃catenin 高表达的肝癌患者可能疗效不佳，应谨慎选择免疫治疗。
上述指征基于临床经验的总结，尚需更多的临床数据支撑