脊柱外科医生应如何使用好你的双极电凝

KEYPOINT

1.术中使用双极电凝在神经根附近烧灼可使神经根温度升高，可能引起神经根热损伤；

2.建议外科医生将双极电凝垂直于神经根放置，或使用盐水冲洗以预防神经根损伤；

3.局部注射皮质类固醇防止神经热损伤不够有效；

在脊柱外科手术中，为了术中清晰的手术视野及术后避免硬膜外血肿的发生，精准止血显得尤为重要，尤其是硬膜外静脉丛的止血。因此，神经根附近的血管烧灼止血是不可避免的。虽然存在神经热损伤的潜在风险，但其潜在机制和预防尚未阐明。因此，本研究旨在利用家兔模型，阐明神经根后支附近双极烧灼是否引起神经损伤。

文献:预防神经根附近使用双极烧灼引起神经根热损伤

目的:本研究旨在探讨双极烧灼在神经根附近引起的热损伤，以及神经根损伤的预防和补救措施。

方法:采用家兔模型，对神经根后支双极烧灼后的温度进行测量和组织学评价。随后，评估双极烧灼术中盐水冲洗或改变双极钳方向以降低温度升高的效果。最后，评估双极烧灼术后局部注射皮质类固醇的疗效。

结果:双极烧灼后，周围部位温度达到60.9℃，神经组织学损伤47.8%。生理盐水冲洗可显著降低温度至42.7℃(p < 0.01)，神经无组织学损伤。双极垂直方向烧灼时，周围部位温度仅为40.4℃(p < 0.01)。局部注射皮质类固醇可将神经损伤发生率降低至25.0%。然而，与假手术组相比，神经损伤仍有显著增加(p < 0.01)。

结论:使用双极在神经根附近烧灼可使神经根温度升高，引起神经根热损伤。采用盐水冲洗或双极钳垂直于神经根，可以抑制热升高，防止神经根损伤。因此，建议外科医生将双极电凝垂直于神经根放置，或使用盐水冲洗以预防神经根损伤。局部注射皮质类固醇防止神经热损伤不够有效。

图注：A:双极平行神经根方向；B：双极平行神经根方向+生理盐水冲洗；C：双极垂直神经根方向。在离双极钳中点1 mm处的筋膜上放置软丝温度计。功率设置为25w，烧灼时间为4秒。每次测量均从烧灼前1秒开始，持续30秒。

双极烧灼对温度升高的影响：双极烧灼4秒后，离双极烧灼1.0 mm处的平均温度从35.0±1.4℃升高到60.9±13.2℃。

盐水冲洗效果：烧灼过程中使用盐水冲洗，离双极烧灼1 mm处的温度从35.3±1.4℃升高到42.7±4.6℃。温度显著低于无盐水冲洗(60.9±13.2℃ VS 42.7±4.6℃，p < 0.01)。

双极电凝方向改变的效果:垂直放置双极钳，双极烧灼后距双极烧灼1mm处温度由35.9±1.1℃升高至40.4±2.5℃。与平行方向比较，差异有显著性(p < 0.01)。

局部注射皮质类固醇的效果:虽然损伤轴突的平均数(26.8±11.1)显著低于对照组(p < 0.01),但相比仍然显著高于假手术组(p < 0.01)。

双极电凝止血六大要点:

⑴选用较宽的镊尖(最常用0.9mm)和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连；

⑵间断电凝法:不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；

⑶移行递增电凝法:对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。

⑷阻断血流电凝法: 用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管，先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。

⑸血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。

⑹电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。

主要引⽂：

1. Ohyama S, Takahashi S, Tamai K, et al. Prevention of Nerve Root Thermal InjuryCaused by Bipolar Cauterization Near the Nerve Roots[J] .Spine(Phila Pa 1976). 2019 Mar 15;44(6):E321-E328.

[PMID: 30130335；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30130335 ]