图解手术 | TAPP的第七刀

写了前6刀的TAPP，不断有同道问我什么时候写第7刀呢？在写第7刀之前，我先说说降龙十八掌。

降龙十八掌是金庸武侠小说中最绝顶的武功之一，动作简单无奇，但招招威力无穷，招式简明而劲力精深，精要之处全在运劲发力，凭强猛取胜，每出一掌均有排山倒海之力。

降龙十八掌修练门槛不高，是连郭靖等天资平庸者也可经由苦练而大成，但后面几招须内力深厚至一定程度方可习成，故百年来习齐十八掌者寥寥无几。

周星驰演的《武状元苏乞儿》里面的降龙十八掌就是这样，前17掌都有记载，但到了第18掌就是空白了。周星驰想不明白，后来在对阵大反派僧格林沁的时候，才发现，原来前17掌连起来发力，就是第18掌，而且威力无穷！

TAPP从第1刀到第6刀，已经充分把腹膜前间隙游离了，剩下就是放置补片和缝合腹膜了，不需要再分离什么了，那第7刀到底是什么？

第7刀，就相当于降龙十八掌的第18掌，是主刀的习惯、思维、动作、技巧的集大成者，是贯穿第1到第6刀的主线，也可以理解为以气驭剑的“气”。

第7刀，是无形的刀。

第7刀，是张力

张力是一种无形的力，你看不见它，但又时时刻刻存在。从第1刀到第6刀，我们都可以感受张力带来的美感

有张力，就有层次，层次是拉出来的

有张力，就有分离，分离是基于张力的

有张力，就能减少出血，出血的地方多是缺乏张力的

第7刀，是暴露

没有暴露，就没有分离，手术也无从下手

暴露，在于左手的牵拉方向。在剥离疝囊的时候，一定要充分侧展，否则很容易损伤输精管及周围血管

暴露，在精索成分去腹膜化的时候，一定要钳夹到最近的受力点，保证与精索成分的张力

暴露，是一种细节，是你在游离Bogros间隙的时候，一定要注意不要损伤腹膜下方的肠管

第7刀，是构建

构建，是传承的开始，是规范手术的标杆。

构建，可以是形象的。比如，“立山头”，把Retzius间隙和Bogros间隙游离好后，疝囊像山头一样立起来。还有“走山脊”，都是朗朗上口，容易记忆和学习的口诀。

构建，可以是通俗易懂的。比如，“扫地板”，把Bogros间隙薄薄一层腹膜当是地板，腹膜以外的组织“扫”归腹壁，有利于减少术后疼痛。

疝囊的游离，一直被认为较为困难。确实，如果东一榔头，西一榔头，确实很难。

陈双教授把疝囊构建成一个三棱柱，外侧面视为A面，内侧面视为B面，底面为C面。通过透视的原理，先从A面开始游离，直至暴露生殖血管，切开U型吊带，稍微游离B面，寻找疝囊的顶端，牵拉疝囊，再逐渐把C面面积缩小。

因此，把抽象的疝囊游离构建成形象的三棱柱模型，有利于教学，有利于传承，有利于规范。降龙十八掌经久不衰，也是靠着一代一代的传承，靠着一代一代的规范，否则就很容易失传了。

TAPP的第7刀，是综合实力的一刀，是驾驭整个场面的“气”，看不见，却又处处体现。

有同道经常问我可否发一些手术录像，其实我有部分手术录像放在“医源共享”这个APP里了，大家可以搜索我名字，就可以看到相应的录像了，很方便。

当然了，视频还不够多，以后还陆续上传