肺隐球菌病例---多例

肺 隐 球 菌 病

廖江荣   贵州航天医院呼吸与危重症医学科

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，pc）是由隐球菌感染引起的急性或慢性肺真菌病。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌的主要致病原。

传播途径主要为吸入空气中的隐球菌孢子；创伤性皮肤接种；吃入带有孢子的食物。新型隐球菌或隐球菌孢子常存在于鸟粪、鼠粪、土壤、空气、水果、蔬菜中，一般不寄生人体。鸽粪是重要的传染源。CNS、肺和皮肤为易感部位。

近年来我科通过介入手段联合ROSE确诊数例肺隐球菌病。

CASE 1

66岁女患，“反复咳嗽、咳痰伴喘累1年，再发加重3天”。

气管镜检查

CASE 2

58岁女患，“头晕伴视物模1周。”

CASE 3

48岁女患，“咳嗽、咳痰伴头痛、上腹部不适1天”。

气管镜检查

CASE 4

39岁女患，“干咳1月。”

CASE 5

21岁男患，“咳嗽、咳痰伴咽痛1周。”

气管镜检查

宿主的免疫功能状态决定隐球菌感染的相关临床表现和影像学表现

·正常人吸入隐球菌后可引起肺内感染：

往往仅有影像学异常，很少出现症状，常有自愈倾向。

·免疫功能损害患者吸入隐球菌后可引起肺内感染：

肺内形成病灶，并可经血行播散至全身，且多侵犯中枢神经系统；

HIV感染者单核细胞的抗隐球菌免疫功能下降，同时隐球菌抗原降低细胞介导的免疫作用，使得隠球菌在宿主体内更易存活。通常伴有影像学异常，且患者临床症状更为严重。

 临床表现

无特异性，较隐匿，多为亚急性、慢性起病，大部分通过影像首诊发现。

症状和体征：

·发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；可有胸痛和气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻。

·根据患者兔疫状态的不同，可形成两种表现：

1.无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变；

2.重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有基础疾病和免疫抑制状态；影像学显示弥散性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但可见有大量病原菌。

肺隐球菌病影像学表现

成人免疫健全的肺隐球菌病的影像学表现

肺隐球菌病多分布在肺野外带或胸膜下区域，下叶多见。主要CT表现：

1.结节或肿块型：可为单个或多个，以胸膜下孤立性结节或多发结节伴肿块多见，边界较清楚。增强后CT显示均匀或不均匀明显强化。可见空洞、分叶、毛刺、胸膜凹陷征（少见）等，需与周围型肺癌鉴别；位于肺门的肿块可见包绕支气管生长，可见支气管截断征等，需与中央型肺癌鉴别。

孤立病灶的肺隐球菌病多见于免疫功能正常的患者。

病灶周围可见晕征或空洞形成，部分空洞呈“鬼脸征”表现，是因为病灶后期出现干性坏死后形成空洞，小厚壁空洞成倒品字形分布呈“骷髅骨征或鬼面征”。多见于免疫力低下患者，如HIV阳性患者。

多发结节形态一致, 多聚集在一起，后期可融合, 形成“蘑菇兄弟征”。

滋养血管与结节相接，形似蘑菇，多个结节堆积在一起。

2.斑片实变型：呈大叶或节段性排列，边界模糊，可见支气管充气征或空泡征，支气管充气征仅限于实变肺的近端。

3.弥漫粟粒型：表现为弥漫多发的腺泡结节影，直径3~5mm，边界较模糊，肺尖多不受累，短期内变化快，可以融合成片状，儿童或青年女性多出现此型改变。

4. 间质性肺炎型，表现磨玻璃样改变和微小结节性损害，临床较罕见，艾滋病病人多见。

5.混合型：为多发结节、团块、实变及斑片状阴影多种病灶共存。少见的CT表现包括胸腔积液，更易见于免疫抑制宿主；纵隔或肺门淋巴结肿大，一般无钙化；弥漫性网格样改变，支气管腔内结节阻塞气道导致肺不张等。

肺隐球菌病免疫学检测——荚膜多糖抗原检测

·免疫功能正常肺隐球菌病病人的血清荚膜多糖抗原的阳性率并不高，故检测结果阴性并不能作为排除隐球菌病诊断的依据；

·隐球菌细胞壁中含有的1，3-β-D葡聚糖少，且其外面包裹厚荚膜，很难将1，3-β-D葡聚糖释放到血液中，所以G实验阳性率低；

·隐球菌抗原测定在诊断孤立性肺隐球菌病中存在敏感性不足;·在非HIV的单纯肺隐球菌感染患者中，仅有56%的患者血清隐球菌抗原LA结果为阳性;

·有关支气管肺泡灌洗液(BALF)LA的研究证据较少，可作为诊断的补充手段。

肺隐球菌的诊断依据

 肺隐球菌病的治疗——免疫健全者

·无症状，仅有呼吸定植：不需治疗（AII）；

·存在肺部隐球菌病，同时存在播散的风险、神经系统症状或血清隐球菌抗原阳性：腰穿检查!(AI)

·仅有肺部隐球菌病：初始氟康唑400mg/d，临床改善后减量至200mg/d，总疗程6月(AII)；或伊曲康唑400mg/d*6月(BII)；

·肺部大块型病变或对药物治疗耐药：手术切除 (CIII)。

 肺隐球菌病的治疗——免疫缺陷/健全者播散性或CNS病变

·两性素B 0.7~1.0mg/（kg.d）联和氟胞嘧啶100mg/（kg.d）治疗2周，其后予氧康或伊曲康(400mg/d)治疗8~10周(AI)，维持治疗6～12月；

·颅内压增高患者，若CT或磁共成像(MRI)未发现明确的脑实质占位，建议行脑脊液引流(AII)，亦可行反复腰椎穿刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗(AIII）。

肺隐球菌病的治疗——手术治疗

·手术疗法：局限性病灶如肤、或肺部内芽册及空洞等，在未合并中枢神经系统隐球菌病的情况下，可以考虑手术切除；

·肺部病灶可局部切除，治疗疗程短，但手术创伤大；

·手术前后需要用药物治疗，以控制隐球感染；单纯手术后出现隐球菌性脑膜炎的比例较高。

美国胸科学会

Limper AL, et al. on behalf of the American ThoracicSociety Fungal Working Group. Am J Respir Crit Care Med,2011,183,96-128

小    结

·肺隐球菌病不再是罕见病，而且在非免疫抑制的患者发生率高；

·临床表现无特异性；影像学多样性，多数靠近胸膜，表现为结节，肿块；

·诊断：病理，隐球菌膜抗原； 隐球菌病治疗：氟康唑，两性霉素B，氟胞嘧啶。