用好经方也要遵循这些理念

原创 毕礼明 经方争鸣 1周前

2021年 月 日星期

今天中午科室业务学习，主要聚焦慢性肾脏病患者的高血压管理，对于这一类病人我们治疗的理念“强化达标，优化联合”。

01

强化达标，优化联合

为什么慢性肾脏病病人血压控制需要非常严格呢？因为CKD常常是呈现进展性，而且容易发生心脑血管疾病，血压控制好后这两方面均能获益；另外就是降压是比较容易的，远远比降低蛋白尿要容易，因为我们手上控制血压的药物很多。对于CKD患者血压管理的目标是130/80mmHg，如果蛋白尿大于1g，血压控制需要更为严格，尤其对于年轻人，血压125/75mmHg以内。这个是强化达标。

那为什么要联合呢？因为CKD合并高血压常常是难治性高血压，而一般而言，一种降压药物尤其是ACEI或ARB类降压的幅度是10mmHg左右，这样很难达标，就需要联合另外一种降压药物。这是联合用药的原因之一。临床常常联合钙通道拮抗剂（CCB），联合CCB后，血压很容易下降幅度达到20mmHg。CCB类降压药物，除了扩血管之外，还可以改善肾脏灌注，促进水钠排泄，加强血压控制。

今天学习，让我思考，经方临床也是有相似理念，需要达标，常常联合。

02

经方临床也需要达标

任何医学临床最终是减轻病人痛苦、延长患者生命为目标。中医临床治疗有八法，汗、吐、下、和、温、清、消、补，经方其实也是一样。在八法中汗、吐、下治疗以驱邪为主，常常会有达标指征。

汗法达标指征非常明确。在经方中比如桂枝汤：“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服。不必尽剂。若不汗。更服依前法。又不汗。后服小促其间。”也就是服用桂枝汤以"啜热稀粥，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓"为目标。麻黄汤以“覆取微似汗，不须啜粥”为达标。大青龙汤以“取微似汗，一服汗者，停后服”为目标。

下法达标指征也常常明确。比如小承气汤：“大黄四两(酒洗)    厚朴二两(炙。去皮)    枳实三枚(大者。炙)， 上三味。以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服，初服汤当更衣。不尔者，尽饮之”。使用目标就是通便，如果没有达标，需要再服一次。大陷胸汤以“得快利，止后服”为目标。大陷胸丸以“温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效”。

经方中还有很多方剂使用需要达标。比如五苓散以“多饮暖水，汗出愈”为指征；百合地黄汤以“中病，勿更服，大便当如漆”为目标。

因此，从以上来看，我认为对于汗、下之用的经方，临床使用常常需要达标。

03

经方临床需要优化联合

每个病人都是复杂的，从病因、发病机制、临床特点等等都不太可能表现为单一的经方方证，这时候就是要合方，这也是一种个体化治疗，合方其实就是要优化联合。

比如柴胡加龙骨牡蛎汤方证是由小柴胡和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤组成。《伤寒论》第 112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。《伤寒论》第96条: 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，---小柴胡汤主之。这两个方证联合后与柴胡加龙骨牡蛎汤方证非常相似，《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

临床中在调理慢性疾病时常常会合方，合方依据来源于病人的体质状态、证候特点、疾病诊断等等。

总结

医学发展的目的包括四个方面：预防疾病和损伤、促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和痛苦；治疗和照料疾病和照料那些无法治愈者；避免早死，追求安详死亡。我想经方临床也是这样的目的，检验经方医学疗效的标准也是这些，因此临床追求达标（治法和数值）、重视个体化联合用方治疗非常重要。