灵素之问 | 先别阴阳，虚实为纲
原创 忆忘 腔调中医 2019-06-29
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
《平人气象论篇第十八》
黄帝问曰：平人何如？
歧伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命日平人。平人者不病也。常以不病之人以调病人为法。
人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。
人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热、脉滑曰病风。
人一呼脉四动以上曰死。脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。
人常禀气于胃，脉以胃气为本。胃气者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。
释：
南北朝时期全元起《素问》以平人气象论为篇首，论述医生临床诊断技能。
正常人的举例：一呼一吸脉五动。
虚证举例：一呼一吸脉2-3动。
实证举例：一呼一吸脉6动而数。加上尺肤热是温病，脉滑是风病。
死证举例：一呼脉4动，比正常快一倍；或者无脉；或者忽快忽慢。
总结：生机的根本在于胃气，脉搏体现了胃气的状态。没有胃气（生机），是死证。
《阴阳应象大论》
阴阳在本篇多种意义，需要具体分析。一开始讲阴阳为纲，天地之道等，是为了突出正当性。接着是用自然界类比生机、病机。然后是药食的气味分类。 如:
“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”
释：
这里的阴阳可以理解为表里，表邪辛甘发散，里邪酸苦涌泄。但是不确切，酸苦涌泄是多用于热证和虚证有邪气，夹杂的情况。因此，辛甘发散是祛邪泻实，酸苦涌泄是补虚祛邪，是虚实两套方法。
《阴阳应象大论》
帝曰：调此二者奈何？
歧伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰也。年四十而阴阳气自半也，起居衰矣。年五十体重，耳目不聪明矣。年六十，阴阳气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老，故同出而名异耳。智者察同，愚者察异，愚者不足，智者有余，有余则耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。是以圣人为无为之事，乐恬憺之味，能从欲快志于虚无之守，故寿命无穷，与天地齐，此圣人之治身法也。
释：
七损八益很多种注解，女七男八的周期或者房中术的说法都有。但是不应忽视损益字面的意义就是补泻，针对虚实。不知此则早衰，可以理解为养生，当然会牵涉到食治。四十岁、五十岁、六十岁的生机逐步衰退，体虚并且会伴随邪气（涕泣俱出）。所以说：知道养生就身体好，不知道就老得快。所以虚实（强弱、阴阳，有余不足）同出而异名。所以，针对智者要观察其共性，愚者要注意差异。因为愚者经常有不足的虚证，智者生机强大的则耳目聪明，身体好。
《阴阳应象大论》
善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知分部；视喘息，听音声，而知病所苦；观权衡视规矩，而知病所生；按尺寸，观浮沉滑涩而知病所在。以治则无过，以诊则不失矣。故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。
形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者因而越之；其下者引而竭之；中满者泻之于内；其有邪者渍形以为汗，其在皮者汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者散而泻之。审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。
释：
按脉阴阳指的是浮沉滑涩，除了病位的诊断，在治疗时首先要判断是刚开始可刺，或正在旺盛期需要待其衰退，或使用泻法杨轻减重，或诊断为虚证而补之（衰而彰之）。形体不足多用温补，精神不足多用平补食补。有邪气需要用各种泻法，包括汗下，还可以按摩，或者散刺。血气实应该用泻法，气虚可以按摩导引。
《辨脉法》
问曰：脉有阴阳，何谓也？
答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
释：
辨脉法出自南北朝隋唐以前，或为王叔和所作。此处脉之阴阳不指寸尺。而是两大类强弱脉象，指的是虚实。“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”此处阴阳不能以寒热解释，热病见寒像未必死，也无法使用表里，表病见沉脉也不是死证标准。而只能使用虚实概念，是虚证见实脉大多为易治，实证脉虚，表示正虚邪盛，才是危险的死证。
故南北朝以来的诊治法，是以虚实为纲。六要素虚实、寒热表里，可以简化为虚、表、里。六要素并不能平权组合（通过多年演练行不通，无法完成定义完全分类），而是虚实为纲。
经方即水火之剂，是寒热两大类祛邪泻实方剂，经方也叫作经验方，但不是“禁方”的全部。禁方还包括和剂汤法、调百药剂和，合和五味的补益法。这两套方法俱出自扁鹊仓公，而没有医经派、经方派的可分。
医经“原人血脉经落骨髓阴阳表里”，这里的阴阳是虚实之义。因为医经的外治法和内治法，都是以虚实补泻为要。而经方是“本草石寒温”以寒热邪实为要。
仲景继承扁鹊医学，并未采用阴阳五行理论。《伤寒论》的目的是融合毒药攻邪与汤液醪醴、和剂汤法、百药剂和、汤液经法（食治法），从而以虚实补泻构建体系，是从生机的往来出入，胃气、津液的强弱出发，既非阴阳五行，更不是三阴三阳。