（二）小承气汤——阳明腑实，阳亢伤阴，脱肛
2阳明腑实——许叔微医案
市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰：伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。曰：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投热大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得，。[《伤寒九十论?证八十六）]
按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而愈。《伤寒论名医验案精选》
3外感病实——范文甫医案
陈君，伤寒，热盛多汗，便秘谵语，舌黑中有裂纹，脉沉数，证殊不轻。
生大黄9g，川朴9g，枳实9g，生地黄24g，麦冬9g
二诊：病势大减，大便得下，谵语止。
生地黄24g，麦冬9g，元参9g。善后
出处：《近代名医学术经验选编?范文甫专辑》。《经方一剂起沉疴》
4阳明腑实——施沛医案（明末）
太学施原廓乃仆，患伤寒，身热谵语，手足厥冷。原廓召余诊，寸口脉沉紧，舌上白苔，胸满。脉法沉为在里，紧为宿食。病属阳明实热，宜小承气下之。《伤寒论》曰：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气主之。予曰：不知者见其脉沉而若伏，手足厥冷，便作阴证治矣。主人曰：顷一医先诊，谓是阴证，方乃理中汤，用参附各五钱，何二君之见相反若是耶？予曰：二方所系生死在反掌间，岂堪误投？病者之子不无狐疑，乃卜之，占者曰：承气吉。遂服之，下后果愈。出处：《云起堂诊籍》。《经方一剂起沉疴》
5燥土克水病（少阴病）——孙兆医案（北宋）
东华门窦大郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾投不明之医乎？召孙至，曰：明日即已，不可下，今日正当下。遂投小承气汤，遂大便通，得睡，明日平复。
众人皆曰：此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证？少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。仲景之书明有是说也。众皆钦服。出处：《名医类案?伤寒》卷一。《经方一剂起沉疴》
论：本条医案，就是阳明病，但医案只说对了一半。是阳明病实，伤克少阴之证，故少阴篇又言少阴病。燥土克水，是为五行之理。伤寒病理，是土病燥实，是为克水，土不病实，而所克水者，只为顺也。就是少阴负趺阳者，为顺也。土病燥热，实则克水，伤及少阴，故提纲言少阴病。此是土负水盛证。
少阴四十二，少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
少阴之经，循喉咙而挟舌本，燥土克水，阴液枯焦，故口燥咽干。肾水被烁，故当急下。此与阳明发热汗多章义同。
此下三章，皆少阴负趺阳之太过者。少阴固宜负趺阳，而负之太过，则肾水涸竭，亦必至死，故急下阳明，以救少阴。少阴三承气证，即是阳明急下三证，以其伤在少阴，故又列之少阴篇中，实非少阴之本病也。
少阴四十三，少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。 肝主疏泄，故见自利。青为木色。厥阴之经，布胁肋而贯膈，脉循心下，经脉燥急，故痛作焉。厥阴之经，循喉咙而环唇，风动津耗，故口干燥。燥土克水，水涸则木枯，木枯则风动，肾水愈消，更当急下。此与阳明目中不了了章义同。
少阴四十四，少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。
脾病则陷，陷则脐以下胀，胃病则逆，逆则脐以上胀。太阴之腹胀，则湿盛而便利，阳明之腹胀，则燥盛而便结，腹胀而不大便，是阳明燥盛而烁脾阴也。燥土克水，水涸而脾精枯槁，戊己合邪，以临残阴，水愈不支，更当急下。此与阳明发汗不解，腹满痛章义同。
急下之三证，三阴俱伤，非第少阴，而悉属之少阴者，《素问·上古天真论》：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，肾水者，脏阴之根本也，故五脏亡阴之证，皆属之少阴。
6阳明腑实证——聂惠民医案
秦某，男，2.5岁。1988年8月初诊。代述：大便四天未行，哭闹不止，腹胀满，不欲进乳、食，夜卧不安，指纹略紫，苔淡黄，证属热结气滞而致，阳明腑实证，宗小承气汤化裁，行气通腑为治。方用：熟军4克，川朴5克，炒枳壳4克，鸡内金10克。水煎服，进药二剂，诸症皆除。《聂氏伤寒学》
7阳亢伤阴（典型）——范文虎医案
一妇人，有孕病伤寒，大便不利，日晡大热，两手撮空，直视而喘，已更数医。邀余治之，余曰：“此九死一生者也。仲景虽有详论，而无治法。况前医已经吐、下过，用药更难矣。”病家哀求之。余曰：“勉强施救之，若大便得通，脉能翻弦，或有可救。”乃与小承气汤一剂。药后，果大便通利，诸恙渐瘥，脉亦转弦。治之半月而愈。前医者为洪醉醮先生。
问曰：“先生微下而脉弦，决其可治，从何得之？'余曰：'仲景不是云乎：?循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语，大承气汤主之。.'余故以承气汤下之。以其已经下过，因而以小承气汤微微下之。果然，下后而脉弦，故许其可治也。”病愈后，产一女孩。摘自：贝时英，张子久，张迪蛟，范文虎运用攻下法经验[J].辽宁中医杂志，1983，3：33.《经方治验消化病》
8胃热便结——刑锡波医案
尹某，男，25岁，工人。病史：下腹部胀痛两个月，近1周加剧，恶心，呕吐，发热。患者经常高温作业，汗出过多，大便干燥，常每四五日1行，下腹满，胀闷，食欲减少，烦躁不得卧。脉沉滑有力，舌质红，苔薄黄。X线钡剂灌肠检查：可见充盈钡剂的袋状突出，诊断为结肠憩室炎。辩证：胃热炽盛，燥屎初结。治法：泻热通便，破滞除满。处方：
生大黄15克，枳实12克，厚朴10克。
连服2剂，泻燥屎甚多，继又泻稀便4次，热退神安，但腹胀如故，嗳气不食，脉缓而濡，腹部喜按，叩之呈鼓音。此为脾虚作胀，积食停滞，拟健脾以除虚胀，治当攻补兼施，枳术丸加减治之。
处方：炒白术24克，生山药15克，枳实12克，茯苓12克，厚朴10克，青皮10克，紫豆蔻10克，大腹皮10克，菜子10克，二丑面6克，木香6克。
服药10剂，腹胀减轻，饮食恢复，痞闷已消，诸症均消。嘱患者注意调养，1年来大便一直正常，腹胀未再复发。
按；本例为典型的阳明病之小承气汤证。方中以大黄攻积污热，厚朴行气宽中，枳实破结除满。本方泻下作用较慢，适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚，燥热次之的证候。
本方与调胃承气汤相比，调胃承气汤以治胃肠燥实为主，痞满不甚，故不用枳实、厚朴以行气破滞，只用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主，爆燥不甚，故不用芒硝软坚润燥，只用枳实、厚朴破结除满。《刑锡波医案集》
论：本案胃热便干，沉滑有力，为何药后又泻稀便4次，是药之余力，还是本虚而胃肠壅满？为何腹胀，嗳气不食，脉缓而濡，反是一派湿象？实则实治，泄实之后，反变为虚，此是何义？观承气汤医案，善后都是生脉饮，竹叶石膏汤，或生地滋阴之类，此善后用枳术丸，有点不合承气汤医案，此用善后加减，也是虚证，也是胃腑热而湿旺之诊？
9脱肛——刘和章医案
李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾后，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午后潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。方用小承气汤加减：
枳壳10克，槟榔、大黄（后下）各8克，厚朴5克。水煎服。
3剂后，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂后，脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。[新中医1993，（2）：44]
按：脱肛见证，并非全为气虚下陷。因于腑实热塞，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。《伤寒论名医验案精选》
10老年便秘——聂惠民医案
杜某，男，63岁。1997年5月初诊。患习惯性便秘三年，时轻时重，常服通便之成药调理。近日便秘加重四五日末行，伴有腹胀不适，口干唇燥，食纳不佳，脉沉弦细，舌尖红，苔薄中心淡黄。证属：年老体弱，屡屡通便，津伤燥生，而致津亏便结。宗《温疫论》之承气养营汤，以滋阴养血，泻热通便之法，用小承气汤加味，处方：炒枳实10克，川朴10克，熟军6克（后下），当归12克，大生地10克。水煎温服，进药三剂，便通胀除。前方减熟军之量，继进七剂，便秘缓解。《聂氏伤寒学》
11燥屎腹胀——李士材医案（明）
王月怀患伤寒三至五日，下利不止，懊恼腹胀，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。士材诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚，利遂止，懊恼遂安。（《广东中医》1963年6期封底）《经方研习》《经方一剂起沉疴》