【三部六病 枢部阴性病证】13
三部六病 枢部阴性病证
一、枢寒证
枢寒证是枢部机能抑制温度降低。
当病邪特别是寒邪侵犯枢部时，或因病邪的强度大，或因枢部平素气血不足，枢部的机能被病邪所抑制，呈一派阴性反应。有时也可由于误治过汗过下过清等，使枢部的气血受到严重损伤而造成枢寒证。
枢寒证时枢部的机能抑制首先是心脏机能的抑制。心脏所有的细胞兴奋性降低，心肌及心脏的血管都呈一定的寒性痉挛状态。心肌收缩不良，心率减慢，每搏出量和每分输出量都减少，心脏呈一种寒性的衰竭状态。有时也会出现代偿性心跳加快，这是心衰进一步加重的表现。此时心脏的收缩更不良，而且由于不应期时间的缩短，静脉回心血量减少，所以每搏出量更少。在外周由于寒邪的作用，血管也处于纵性痉挛状态而脉呈弦象，使血流不畅。心肌收缩无力，血流不畅，血管内尤其是动脉内血流不足而脉沉。由于整个心血管系统的机能被抑制，全身的气血供应不足，全身的代谢降低，产热减少，所以全身的温度偏低，全身都呈寒证状态。因此，患者全身都感恶寒，特别是冷热感受器较敏感的背部恶寒尤重。在末梢由于气血供应更不足，故温度更低而见手足冷。
主要证状： 背恶寒，手足冷。
治疗代表药：附子
治疗代表方：四逆汤
制附子20克 甘草12克 干姜10克
上药附子先煎一小时，再与他药以水1000毫升煮90分钟，去滓，分三次服。禁忌按常规。
附子对全身所有的细胞都有兴奋作用，而对心肌细胞特别是窦房结细胞的兴奋尤为特效，所以是治枢寒证强心阳最好的一味药。临床上可根据病情调整用量。现在用的都是制过的附子，乌头碱含量已很低，但为了安全在用量较大时应将附子先煎1到2小时，进一步将乌头碱水解破坏，不降低疗效。
二、枢虚证
枢虚证是枢部组织松弛功能降低。
当病邪直接侵犯枢部特别是心肌而损害心肌，或因误汗误下使枢部的气血大量丢失而心肌能量供应不足，或因长时间的高热严重地消耗能量使心肌的能量供应不足时，则会造成以心肌收缩无力为主的枢虚证。
枢虚证的病理主要是两方面。一是供应心肌的能量不足。如由于气血丢失过多使枢部的血容量不足，或因高热对气血的消耗过多或其他原因（如出血）使气血严重不足，不仅全身的气血供应不足，更重要的是枢部自身的气血供应不足，主要是心脏。心脏自身的供血不足，使心肌组织松弛收缩无力而功能降低。另一方面由于病邪直接侵犯心肌损害心肌，使心肌的组织结构受到损害发炎而松弛收缩无力。这两方面的核心是心肌收缩无力，心脏的泵血功能降低，每搏输出量降低。这时心跳会代偿地加快，但是越快心肌越得不到休息而更疲乏无力。在外周由于能量不足，血管组织也松弛而弹性降低，使血管容易扩张。由于小血管和毛细血管的扩张，使大量的血液郁积于外周，造成组织器官郁血而大血管血液减少，有效循环量降低。此时容易血压下降，脉虚软无力，心慌气短，甚至出现心律不齐而有结代脉和涩脉（大小不等、快慢不等、有力无力不等）。涩脉的形成是由于心肌收缩无力时心脏努力代偿，故心肌收缩时而有力时而无力，此次有力彼次无力，或偶而停跳休息。
主要证状：心动悸，短气，脉涩或结代。
治疗代表药：人参
治疗代表方：炙甘草汤
炙甘草25克 生姜20克 人参15克 生地30克 桂枝20克
阿胶15克 麦冬15克 枣仁15克 大枣20枚
上药常规煎成，去滓，纳阿胶炀化，分温三服。禁忌按常规。
本方是《伤寒论》方，刘老应用时把麻仁换成枣仁，取其安神止悸之功。煎煮时刘老用黄酒与水混合煎，比例为1:2，供参考。
人参能加强全身所有肌肉的收缩力而对心肌特效，党参次之。此方一方面加强心肌收缩力而恢复心脏功能，并加强外周血管的弹性而使血液循环恢复正常。另一方面能较快地增加血容量而是有效循环量增加，使枢虚证恢复正常。
三、枢阴病
当枢寒证和枢虚证同时在枢部合并存在时为枢阴病。
枢阴病从病理上既有机能抑制温度降低，又有组织松弛功能降低。病理的重心在心脏，既有心脏细胞反应性降低，又有心肌收缩无力。这样心脏功能降低全身供血量减少。外周由于血管的充盈度不足而脉易见沉细微或涩。末梢微小血管痉挛变细而呈组织缺血。所以枢阴病时全身呈虚寒状态。表部见恶寒肢冷，里部见腹满下利，枢部见短气脉沉细或涩。
主要证状：背恶寒，心动悸，短气，脉沉细或涩。
治疗代表方：附子汤
制附子15克 茯苓10克 人参8克 白术15克 白芍10克
上药先煎附子1-2小时，再与他药按常规煎煮，分温三服。禁忌按常规。
附子汤是治枢阴病的一个很好很有代表性的方子。附子和人参同用对心脏的寒与虚针对性很强。临床应用时可根据病的轻重及寒和虚的偏轻偏重适当调整二药各自的用量。
少阴病的主证，根据《伤寒论》原文281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”177条：“伤寒，脉结代，主动悸，炙甘草汤主之。”择出 原文281条叙证太简，不能包括少阴病之主要证候，因少阴病与少阳病是同位异性的两组病证，同居胸中，一寒一热，病证绝殊。少阴病的主要病变是心功能不全的一种表现。心功能不全，有效循环血量减少，表现出既虚又寒的一组证候群。陆渊雷曰：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎说：“少阴心疾也。”对于少阴病的认识，各家评说略同，都认为本病是心机能衰退后呈现的一派虚寒象，其主要病状反映在附子汤、真武汤和复脉汤证中。
心脏是少阴病的主要发病部位，从177条看，“心动悸”是少阴病的必见之证，正常心脏无心跳之感，有病变才有所觉。动者，心慌心跳也，悸者，惊悸、惕惕不安也，均为少阴虚寒的典型的征象。故将“心动悸”列为核心证，以概括少阴之病位、病性。心衰后，背恶寒是心阳虚的预兆，也是诊断心衰的可靠指征，甚至在高热的情况下，出现背恶寒（背后发冷，范围局限在后心处必须用参附以温心阳）心衰后，肺部瘀血，组织缺氧，故见“短气无力”，“脉微细”是少阴病的多见症状，但非必有之证，因单纯脉微细，三阴病皆可见，非少阴病所独有，亦有心衰而出现脉大而烦躁不眠者，故在“脉微细”前冠以“或”字，以示说明，这背恶寒、短气或脉微细，组成少阴病的纲领证，为少阴病的辨证施治提供了证候依据，由于少阴病位在胸中，表现在心脏，心动悸是其核心证，故有“少阴诊心”之说。
少阴病由心阳衰微而引起半表半里部的虚寒证，波及整体，心动悸，短气以观其虚，背恶寒，口中以察其寒，虚寒治以温补，少阴之虚寒，皆由心动功能低下所致，故治疗大法为强心壮阳。
少阴本质虚寒，治以温补，方选附子汤以胜其任，该汤由人参、附子、茯苓、等药组成，温补齐备，以补济虚，以热治寒。少阴病中数方，以人参附子汤温补为最佳，故列为主方，方中人参补益心阴以济少阴之虚，附子强心温阳以驱少阴之寒，茯苓、白术健脾利水，消除浮肿，以减轻心脏负担。
附子强心壮阳，可使心衰恢复，其效力显著，日本小菅卓夫曾做过试验，使蛙心停跳，再将人附子中提取的配糖体给予注射，蛙心可重新恢复跳动，足可见其效力，临床所治特征就是背恶寒，见其证，用其药，准确无误，故列为少阴病副主药。人参兴奋心肌，使心肌收缩力增强，可以起死回生，有类似毛地黄之功，但无毛地黄之毒。《本草经》载人参“主补五脏，安精神，止惊悸，定魂魄，明目，清心益智”。故为少阴病副主药，人参经过136年的研究，没有结果，研究认为人参含配糖体，实际应用配糖体则无效，说明人参的有效成分不是配糖体，有效成分尚未研究出来，目前提神用人参，而不用配糖体，但应用人参有一点要切记，心脏将停跳时，休用人参，因人参兴奋心肌，有类毛地黄类作用，抑制传导系统，加速病人死亡，用时须配用附子。