『常用方剂』祛湿剂>清热祛湿>三仁汤证主症辨析(学术与临床)

吴鞠通在三仁汤证中提到的主症有：头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热。

头痛恶寒，身重疼痛

临床所见此症往往症状较轻(明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证)，甚至病人经常诉说为自觉周身难受，不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气，影响及肺主皮毛功能，导致表气不畅所致。

午后身热

午后身热是极容易被误诊的一个症状。午后身热，易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热，故吴鞠通特意指出“状若阴虚”。至今临床上仍不乏把湿热所致午后身热误辨为阴虚所致者。笔者临床带教中，不乏见学生单以午后身热或手足心热先入为主地直辨为阴虚内热，全然不顾及舌苔和脉象，明显反映出“四诊合参”中医临床思维的欠缺。实际上，《金匮要略》在麻黄杏仁薏苡甘草汤中已然提及风湿发热以傍晚时分较甚：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”日晡，即指傍晚的时候。

胸闷不饥

胸闷不饥这一症状，在临床上容易被医者和病者忽视，而清代的温病学家们对这一症状特别重视。《临证指南医案》中多次提到“脘闷”“脘闷不饥”“胸痞”“胸闷不食”等症状。这类症状较轻时，病者往往不会主动诉说，当医者问及时，多会说自己觉得胸部和胃脘部(心下)不畅快。叶天士认为这组症状是由“肺气不得舒转，周行气阻”所致。吴鞠通说：“胸闷不饥，湿闭清阳道路也。”结合两位温病大家所说，可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致。湿闭清阳道路不可以理解为中焦的清升浊降障碍。反过来可以认为，湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥。临证时，需要医者有意去问及。(高建忠)(高建忠 山西中医学院附属医院)