热力烧伤

热力烧伤

重点难点

掌握

掌握热力烧伤、电烧伤、化学烧伤的诊断和处理原则

熟悉

烧伤休克的诊断和防治、烧伤感染的诊断和防治

了解

冻结性冻伤和非冻结性冻伤的临床表现和防治

热力烧伤
一、什么是烧伤
Ø  烧伤 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。
Ø  热烧伤是指热液(水、汤、油等)、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体(钢水、钢锭等)所引起的组织损害。
通常所称的烧伤,一般指热力所造成的烧伤(临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤),其他因子所致的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。
Ø 烧伤是平时和战时的常见病之一,平时年发病率约为总人口5‰~10‰,其中10%的病人需住院治疗。现代战争中,由于武器的发展,特别是燃烧武器的应用,烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争,则烧伤将成为战伤的主要部份。
Ø  根据烧伤病理生理特点,一般将烧伤临床发展过程分为体液渗出期(休克期)、急性感染期、创面修复期和康复期四期,也有将后两期合并,称为修复康复期。各期之间相互交错,无明显界限,烧伤越重,其关系越密切。
二、烧伤面积、深度判断
(一)面积的估计
是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法和手掌法。
中国九分法:
将全身体表面积划分为若干9%的等分
中国九分法
手掌法:
      无论成人或儿童,将五指并拢,其一掌面积为体表面积的1%。若医务人员与病人的手大小相近,可用医务人员的手掌来估计。
手掌法
(二)深度的估计
习惯用三度四分法
手掌法
(二)深度的估计
习惯用三度四分法
热烧伤深度分度示意图
     1. Ⅰ度烧伤
又称红斑性烧伤。为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤,局部红肿。生发层健在,增殖再生能力强。常于短期内(3~7天)脱屑痊愈,不遗留瘢痕。可有色素沉着,绝大多数可在短期内恢复至正常肤色。
Ⅰ度烧伤
左下肢Ⅰ度烧伤(阳光暴晒所致)
      2. Ⅱ度烧伤
又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为:
      (1)浅Ⅱ度烧伤:伤及真皮浅层,部分生发层健在。局部红肿,有大小不一水疱,去除水疱腐皮后,可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网。创面质地较软,温度较高,疼痛剧烈,痛觉敏感。若无感染等并发症,约2周可愈。愈后可有色素沉着,不留瘢痕,皮肤功能良好。
浅Ⅱ度烧伤水疱
浅Ⅱ度烧伤大水疱
浅Ⅱ度烧伤创面
     (2) 深Ⅱ度烧伤
伤及真皮乳头层以下,但仍残留部分网状层。局部肿胀,间或有较小水疱。去除表皮后,创面微湿、微红或红白相间,触之较韧,感觉迟钝,温度较低,拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点,伤后1~2天更为明显。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件,仍可再生上皮。如无感染,一般3~4周可自行愈合,愈合后有瘢痕或瘢痕收缩引起的局部功能障碍。
深Ⅱ度烧伤
深Ⅱ度烧伤
       3. Ⅲ度烧伤
又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤,可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄,甚至炭化。硬如皮革,干燥,无渗液,发凉,针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网。由于皮肤及其附件全部被毁,3~4周后焦痂脱落形成肉芽创面,创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕,正常皮肤功能丧失,且常造成畸形。
焦痂型烧伤
       对烧伤深度的估计,也有 “四度五分法”, 在三度四分法的基础上发展而成,它将三度四分法的Ⅲ度烧伤再分为Ⅲ度(全层皮肤烧伤)和Ⅳ度(伤及皮下、肌肉、血管、骨组织),其余不变。
(三)烧伤严重程度判断
   轻度烧伤:面积10%以下的Ⅱ度烧伤。
中度烧伤:总面积11%~30%的Ⅱ度烧伤,或Ⅲ度烧伤面积不足10%。
重度烧伤:烧伤面积在31%~50%,或Ⅲ度烧伤面积在11%~20%之间,或烧伤面积虽不到上述百分比,但有下列情况之一者:①全身情况较重或已有休克;②较重的复合伤;③中、重度吸入性损伤。
 特重烧伤:总面积50%以上;或Ⅲ度面积20%以上。
三、烧伤治疗原则
(一)小面积浅度烧伤
按外科原则,及时给予清创、保护创面,大多能自行愈合。
(二)大面积深度烧伤
1. 早期及时补液,迅速纠正休克,维持呼吸道通畅;
2. 使用有效抗生素,及时有效地防治全身性感染;
3. 尽早切除深度烧伤组织,用自、异体皮移植覆盖,促进创面修复,减少感染来源;
4. 积极治疗严重吸入性损伤,采取有效措施防治脏器功能障碍;
5. 早期重视心理、外观和功能的康复。
四、现场急救、转送与初期处理
(一)现场急救、转送
1.迅速去除致伤原因
(1)灭火:尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。
(2)迅速离开密闭和通风不良的现场。
(3)及时冷疗:防止热力继续作用于创面使其加深,减轻疼痛、减少渗出。
2. 及时发现和处理危及病人生命的情况 如心跳及呼吸停止、对大出血、严重中毒等。
3. 妥善保护创面  在现场可用干净敷料或布类保护,或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹,增加对烧伤深度判定的困难。
4. 保持呼吸道通畅
  火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤,应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处,有条件者应吸入氧气。
5. 其他救治措施
     ①应迅速建立静脉通道加快输液,现场不具备输液条件者,可口服含盐饮料,防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者,应留置导尿管,观察尿量。②安慰和鼓励病人,使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶(度冷丁)等。
6. 转送
     严重大面积烧伤早期应避免长途转送,烧伤面积较大者, 如不能在伤后1~2小时内送到附近医院,应在当地积极抗休克治疗,待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道,途中继续输液,保证呼吸道通畅,途中最好有医护人员陪同。
(二)入院后初期处理 
  1.轻度烧伤 
主要为创面处理,创面可用1:1000苯扎溴铵或1:2000氯己定清洗、移除异物。
浅Ⅱ度水疱皮如无污染应予保留,深度烧伤的水疱皮应予清除。
如用包扎疗法,内层用油质纱布,可添加适量抗生素,外层用吸水敷料均匀包扎,包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处,则予以暴露疗法。
疼痛较明显者,给予镇静止痛剂,口服或静脉补液,如无禁忌,可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。
2.中、重度烧伤
应按下列程序处理:①简要了解受伤史后,记录血压、脉搏、呼吸,注意有无吸入性损伤及其他合并伤,严重吸入性损伤应及早行气管切开。②立即建立静脉输液通道,按照补液公式输液防治休克。③留置导尿管,观察每小时尿量、比重、pH,并注意有无血红蛋白尿。④清创,估算烧伤面积和深度(应绘图示意)。特别应注意肢体、躯干有无Ⅲ度环状焦痂的压迫,如影响血液循环或呼吸,应行焦痂切开减张术。⑤按烧伤面积、深度和补液反应,调整制定第一个24小时的输液计划。⑥广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。⑦注射破伤风抗毒素血清,并用抗生素治疗防治感染。
五、烧伤休克
(一)临床表现与诊断
①心率增快、脉搏细弱,听诊心音低弱。
②血压的变化:早期脉压变小,随后血压下降。
③呼吸浅、快。
④尿量减少:是低血容量休克的一个重要标志,成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍,在小儿特别明显。
⑥烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。
⑦周边静脉充盈不良、肢端凉,畏冷。
⑧血液化验,常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。
(二)休克防治
补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施,在按补液公式进行“容量补充”的同时,还可给予心肌保护或心力扶持药物,进行“动力扶持”。
补液量常根据病人的烧伤面积和体重计算。
三医大补液公式:伤后第1个24小时补液量:成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml(胶体及电解质比例为2∶1),另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量:胶体及电解质均为第一个24小时实际输入量的一半,5%葡萄糖溶液补充水分2000 ml(小儿另按年龄、体重计算)。
广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1∶1。第二个24小时,胶体和电解质液为第一个24小时的一半,水分补充仍为2000 ml。
补液公式只是估计量,应仔细观察病人尿量、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标,有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量,随时调整输液的量与质。
(三)休克监测
抗休克治疗时应严密观察以下指标,根据病人对治疗的反应,随时调整输液的速度和成分。
①每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml。
②病人安静,无烦躁不安,无明显口渴。
③脉搏、心跳有力,脉率在120次/分以下,呼吸平稳。
④收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上。
⑤有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。
如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应加快输液速度。在注意输液的同时,特别应注意呼吸道的通畅。
六、烧伤全身性感染
(一)烧伤感染的主要原因
1. 创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基;
2. 严重烧伤虽伤在体表,肠黏膜屏障有明显的应激性损害,肠道微生物、内毒素等均可移位,肠道可成为内源性感染的重要来源。
3. 吸入性损伤后,继发肺部感染的几率高。
4. 长时间静脉输液,静脉导管感染是最常见的医源性感染。
(二)烧伤全身性感染的诊断
早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。诊断主要依据:
1. 性格改变,兴奋、多语、定向障碍,或淡漠、幻觉、迫害妄想。
2. 体温骤升或骤降,体温骤升者,起病时常伴有寒战;体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。
3. 心率加快(成人常在140次/分以上),呼吸急促。
4. 创面骤变。创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。
5. 白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。
(三)烧伤全身性感染的防治原则
1. 积极纠正休克 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能,保护肠黏膜屏障,对防止感染有重要意义。
2. 正确处理创面 烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源,对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮,是防治全身性感染的关键措施。
3. 合理应用抗生素 针对致病菌选择抗生素,贵在病菌侵入伊始及时用药。
4. 其他综合措施 包括营养支持、纠正水与电解质紊乱、维护脏器功能等。
七、创面处理
(一)简单清创
     指烧伤早期在不对病人造成较大干扰前提下的简单清创方法。在早期创面处理时,除化学烧伤及合并毒素或严重污染者外,多采用简单清创,主要目的是清洁及消毒创面,清除残留异物及污染物,尽量减轻彻底清创刷洗创面对伤员的强烈刺激和危害。
(二)早期清创后创面的处理
早期清创后的非手术治疗:可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。
1. Ⅰ度烧伤:无需特殊处理,能自行消退。但应注意保护创面,如烧灼感重,可涂薄层油脂。
2. 小面积浅Ⅱ度烧伤:如水疱皮完整,应予保存,只需抽去水疱液,消毒包扎,水疱皮可充当生物敷料,保护创面、减痛,且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱,可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象,不必经常换药,以免损伤新生上皮。如创面已感染,应勤换敷料,清除脓性分泌物,保持创面清洁,多能自行愈合。
(三)深度烧伤处理
由于坏死组织多,组织液化、细菌易于定植,应外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。
深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤多主张采用积极的手术治疗,包括早期切痂或削痂,并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率,降低脏器并发症,提高大面积烧伤的治愈率,并缩短住院日。

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