病例分享：一例复杂胫骨开放性骨折的治疗体会

主诉

患者女性，24岁。主因从5楼坠落，双小腿疼痛，不能活动8小时，于2011年4月入院。

体格检查

腰骶部触痛，叩击痛阳性。右小腿远端、右足畸形肿胀，感觉差，右足背动脉及胫后动脉搏动未触及，皮温低。左外踝处有3cm伤口，左足畸形、肿胀，左足背动脉及胫后动脉搏动可触及（图1a）。

影像学检查

X线片示右胫腓骨远端粉碎性骨折（胫骨骨折片嵌插入跟骨内）、右跟骨骨折、右距骨骨折（图1b），左胫腓骨远端粉碎性骨折（胫骨部分骨片嵌插入跟骨内）（图1c），S2椎体骨折（图1d）。

图1　患者入院时情况
a.双侧踝关节严重畸形，左外踝处有3cm伤口；b～d.入院时影像学资料，CT片示S2椎体横断骨折；e.造影显示右踝部胫前、后动脉无充盈

诊断

1.右胫腓骨远端粉碎性骨折、右跟骨骨折、右距骨骨折。
2.右小腿骨筋膜室综合征。

3.左胫腓骨远端开放性粉碎骨折（GustiloⅡ型）、左跟骨骨折。
4.骶骨骨折，骶丛神经损伤。

治疗

1.右足治疗过程
入院后急诊行右胫腓骨骨折切开复位外固定架固定术，并行右小腿骨筋膜室切开减张，右足血运恢复正常（图2）。伤后2周，减张创面采用皮缘穿克氏针后钢丝牵拉，逐渐闭合减张切口（图3）。伤后3个月，X线片示骨折无愈合迹象，右小腿减张切口愈合良好（图4）。伤后5个月，右小腿下段伤口感染，去除部分死骨后，右胫骨远端骨缺损处植入含抗生素骨水泥链珠（图5）。伤后7个月，行右胫骨近端截骨并行顺行骨搬移术（图6）。骨搬移术后1个月停止骨搬移（图7a）。骨搬移术后2个月，取出链珠并植骨（图7b）。骨搬移术后6个月，骨缺损愈合（图7c）。

图2　右小腿治疗过程
a.右小腿骨筋膜室切开减张；b.骨折行外固定架固定

图3　伤后2周，减张创面采用皮缘穿克氏针后钢丝牵拉，逐渐闭合减张切口

2.左小腿治疗过程
术前X线片示左胫骨远端有骨缺损（图8a），清创后行骨折外固定术，骨缺损处填入含抗生素骨水泥链珠（图8b）。

伤后1个月，取出链珠并行髂骨植骨术（图9）。植骨术后3个月，骨缺损愈合，拆除外固定架（图10a）。去架后1个月，踝关节内翻并向后成角（图10b）。为纠正力线，行踝上截骨矫形术。术后2年，踝关节力线良好（图11）。

3.骶骨骨折治疗情况
由于双侧足趾有不同程度的趾屈困难，且双足底感觉迟钝，大小便皆有障碍，考虑有骶丛神经损伤，于伤后10天行骶骨骨折复位内固定及神经减压手术。术后双足感觉运动功能逐渐恢复。

伤后3年随访，患者生活自理，回到正常工作，右侧踝关节融合，左侧踝关节活动度55°，患者对治疗满意（图12）。

图4　伤后3个月随访
a. X线片示骨折无愈合迹象；b.右小腿减张切口愈合良好

图5　伤后5个月随访
a. X线片示右胫骨远端骨缺损处植入抗生素骨水泥链珠；b.右小腿伤口直接缝合

图6　伤后7个月，行右胫骨近端截骨及顺行骨搬移术

图7　骨搬移过程
a.骨搬移术后1个月；b.骨搬移术后2个月，取出链珠并植骨；c.骨搬移术后6个月，骨缺损愈合

图8　左小腿治疗过程
a.术前X线；b.清创后骨折复位外固定，骨缺损处填入骨水泥链珠

图9　伤后1个月，取出链珠并行髂骨植骨术

图10　术后短期随访
a.植骨术后3个月，骨缺损愈合，拆除外固定架；b.去架后1个月，踝关节内翻并向后成角

图11　为纠正力线，行踝上截骨矫形术
a.术后2年，X线片示踝关节力线良好；b.伤口愈合良好，无感染

图12　伤后3年复查
患者生活自理，回到正常工作，右侧踝关节融合，左侧的踝关节活动度55°，可以自行上楼

【经验与体会】

1.对高处坠落伤详细查体，抢救生命是首要的。

2.患者入院时发现右侧足部血运差，及时行血管造影术，最终诊断为右小腿骨筋膜室综合征，急症行骨筋膜室减压，避免了患肢的缺血坏死。由于本患者同时存在骶丛损伤，患肢的运动和感觉本身存在障碍，它会干扰小腿骨筋膜室综合征的诊断，这需要及时做出鉴别。

3.患者右小腿骨折较为严重，游离的胫骨皮质骨插入跟骨内，术中将骨折片取出后回植，虽为闭合骨折，但因为骨筋膜室切开减张，最终导致伤口感染，形成感染性骨不连接，后经反复清创，给予骨搬移技术加Masquelet技术，最后胫骨骨缺损愈合同时踝关节融合。

4.左胫骨远端植骨术后3个月即去除外固定架，此时植骨区愈合尚未牢固，所以导致胫骨远端畸形愈合，最终经截骨矫形术纠正。

5.骶骨减压后1年骶丛神经恢复，二便可以控制。有骶丛神经损伤的骶骨骨折及时行减压手术是非常必要的。