《陈潮祖医案精解》——水肿（一）

顾某，男，42岁，2008年7月7日初诊。

患者双踝关节肿胀月余，晨轻暮重，久坐后双下肢如针刺。刻诊：踝关节凹陷性水肿，口淡，纳差，舌淡嫩，左侧有裂纹，苔薄白，脉沉。陈老曰：此为脾虚不能运湿，水湿下注之证。

处方：《万病回春》之分消汤：

苍术 15g    白术 30g    陈皮 15g

厚朴 15g    枳实 15g    香附 15g

砂仁 10g    木香 15g    猪苓 10g

泽泻 20g    茯苓 20g    川芎 15g

当归 15g    桂枝 10g    桑白皮 15g

大腹皮 15g

水煎服，每日1剂，连服6剂

药后诸症痊愈。

【侍诊心得】 水肿是临床常见病，前人对其认识颇多，如《内经》谓：“诸湿肿满，皆属于脾”，“结阳者肿四肢”，“三阴结为之水”；《金匮要略》云：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗”；《丹溪心法》曰：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行。”陈老在吸收先贤经验的基础上认为：水肿一病与肾、脾、肺三脏关系最为密切，下焦肾阳旺盛，气化正常，则水有所主；中焦脾胃健运，纳运无碍，则水有所制；上焦肺气宣降，毛窍不闭，水道通调，则水行无阻。一旦肺气宣降失常，脾胃枢机失运，肾命气化失司，均可聚水成肿。辨证多从上述三方面考虑。

本案之肿胀乃脾不运湿所致，对其治疗，陈老注重以下几点：

①实脾与利水当双管齐下，标本并图。施治时若只补脾而不利水，与鲧的筑堤御水同出一辙，则已停之水不能去；若利水而不实脾，又与禹的疏通九河毫无二致，则水虽暂去而旋生。

②治水勿忘调气。因为津气共同升降出入于三焦。水停少阳三焦，必然阻碍卫气升降出入而生胀满；三焦气滞以后，又势必妨碍水液正常运行而加重水湿停滞，呈为水气交阻，互为因果的恶性循环。

③治水不忘调血。水、气、血共同环流于人体，水湿停聚则血行不利（本案患者下肢刺痛即是血滞之征），血郁则津滞，故活血有助行水。

④治水应顾及经隧。经隧膜原是气津运行之道，若紧张拘挛，亦可影响气血津液通调，故水泛作肿配柔肝之品以缓经隧挛急，利于水津四布，实脾饮伍用木瓜是此用药思路的体现。

⑤脾虚水泛，治脾为主，尚宜兼治肺肾。

本案以苍术、白术、砂仁、陈皮燥湿醒脾，复中焦健运；茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮淡渗利湿，去已停积水；枳实、厚朴、木香、陈皮行气导滞，畅其气机；当归，川芎畅旺血行；香附、木香疏肝，理其疏泄；桑白皮降泻肺气以行水；桂枝温肾化气以行水。诸药相配，使水湿去则气无壅阻之患，脾运健则湿无再积之虞，气机畅则水液流通，血行通则促水流畅，疏泄调则经隧和柔，水津循行无碍。

【按语】

(1) 本案脾虚湿滞之辨证要点是水肿与口淡，纳差，舌淡嫩，苔薄白，脉沉并见。

(2) 关于裂纹舌，一般而论，舌色淡白有裂纹者，系气血不足；舌红绛有裂纹者，为热盛阴亏；舌色淡红而有裂纹，若无不适之感，属先天性裂纹舌，不作病象看待。本例伴舌质胖嫩，且以水肿为主症，当是水湿阻滞之象。水湿引起舌体胖大，使病人舌面先天性裂沟增宽、加深。

(3) 陈老临证治水肿，尤重视调气，指出凡水肿症，气滞水停是其矛盾焦点。本案配用较多行气药，是其治水肿经验的反映。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》