仲景是如何通调人体津液的？
通调津液的治疗原则，贯穿了《伤寒杂病论》全书。前贤对《伤寒论》“保胃气”、“存津液”之法讨论甚多，对通调津液之法则研究和讨论甚少。笔者通过对《伤寒论》的系统研究，拟就该书有关通调津液的治疗原则，作初步总结和讨论。通调津液是《伤寒论》的重要治则之一，它是为津液输布和运行异常而设，目的在于恢复津液运行之常。现根据六经的浅深层次，将《伤寒论》中所包含的通调津液的各种治法归纳如下。病在表，由于邪气阻滞，多有津液郁遏不通的病理，通过发汗，可腰理开，营卫和，津液畅通，外达于肌表，从而托邪外出，故《素问·脏气法时论》日；“开腠理，致津液，通气也。”指水气病，腰以上肿者，亦可采用汗法，使潴留于上部在表之浊津，从汗液排泄，即“开鬼门”之法。《伤寒论》立麻黄汤主治太阳伤寒，其病机为风寒外来，卫阳被遏，津液郁滞，有发热恶寒，无汗而喘，脉浮紧等表现。方用麻黄辛温发汙，宣肺平喘，桂枝一助麻黄发汙，一与麻黄相伍，宣通郁阳，使津行无滞，杏仁降肺气以利津液之布散，甘草调诸药，合而“为开表逐邪发汗之峻剂也”。若寒伤于表，卫阳郁遏，气不布津，津液停聚则为痰饮，津不外达则见无汗。阳郁化热，水热迫肺，可见汗出而喘。对于此类证候，仲景立麻杏甘石汤以治之。若系太阳病轻症，因阳气拂郁在表不能发泄，而致面赤、身痒者，伸景立麻黄桂枝各半汤，取庥、桂之小量，辛温以发越拂郁在表之阳得小汗乃解。正如吴瑭所云：“必用辛温味薄急走之药，以运其阳气，仲景之治伤寒是也。”此法为“伤寒表不解，心下有水气”而设。《内经》云：“形寒饮泠则伤肺”。水寒相搏于肺，故于呕发热而咳，水气内溃，所传不一，则渴、利、噎、小便不利、少腹满、喘等或然之证作矣。代表方为小青龙汤。寒邪在表，当用麻桂之辛温以散之；水饮内停，肺寒气逆，故以辛热的干姜、细辛、半夏温肺散寒，化饮降逆；然肺气逆甚，纯用辛温发散，恐有肺气耗伤之虞，故用“芍药、五味子之酸，以收逆气而安”，诸药合用，共呈解表散寒，温肺化饮之故。《金匮》云：“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之。”肺的宣发功能对水津的敷布以及将代谢后的汗液排出体外，起着决定性的作用。风湿，风水、皮水、溢饮等病均与肺失开宜有关。《金匮·痉湿暍病篇》说：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。”风湿在表，法当从汗而解，然汗出恶风，说明表虚卫气不固，肺卫气虚，则舒布、宜发之力弱。此时若单纯用汗法以解表祛湿，则风湿不去而表气更虚。治疔应益气实卫，行水祛湿。防己黄芪汤用黄芪、白术、甘草，使卫阳复振，肺之宣发有节，以增强其祛湿外出之力；防己辛苦大寒，长于行水，祛风湿；姜枣调和营卫。方后注云：“服后当如虫行皮中”。此即卫阳振奋，水津畅行，风湿欲去之征。通利小便，使潴留于体内的水湿，从前阴而去，为积极有效的祛邪手段之一，此即《内经》“洁净府”之法。在《伤寒论》中此法大致可分为两类，一类是以猪苓、茯苓、泽泻、滑石等甘淡渗湿利水的药物为主。气化不行者，可加桂枝；若阴伤者，加阿胶。如五苓散、猪苓汤，二方分别主治太阳蓄水证和水热互结兼阴虚者。另一类是用牡蛎、泽泻、海藻、蜀漆、葶苈、栝蒌、商陆等咸寒苦辛之品以宣泄水气，如牡蛎泽泻散，该方主治“大病差后”，从“腰以下有水气者”，体现了“腰以下肿，当利小便”之法.少阳包括胆与三焦，胆化水谷而行津液，三焦主决渎而通调水道。故病及少阳，常导致枢机不利，决渎失司而津液输运异常。少阳提纲证之“咽干”，小柴胡汤证之“或渴”，均属邪客少阳，枢机不利，三焦运转失职，津液难以上奉所致，所以皆主以小柴胡汤。233条“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上苔白者”，亦为少阳三焦津液不行之征。“上焦之治节不行，水津不能四布”，“痰饮溢于上焦”，故呕而苔白。三焦郁结，津液不得下滋胃府，则不大便。正如柯琴所言：“是上焦无开发之机…中焦废转运之枢……下焦失决渎之任也，皆因邪气与正气相搏而然”。枢机不利，气郁津凝，为少阳病理之一。因此，治当和解少阳，疏利枢机以升降津液。正所谓“与小柴胡汤和调三焦之气，上焦得通而苔白去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，身戳然汗出而解也。脾胃的升降取决于中焦之气的健旺。若脾胃气虚，则升降失调，津液的输运亦受其影响，或“干呕、吐涎沫，头痛”或“心下痞軛，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利”；或“自利不渴”，以上分别为水津上逆、下趋、中阻的不同情况，“是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中”。吴荣萸汤、生姜泻心汤、理中汤三方均用人参、甘草、大枣，补其脾胃之虚，助中宫运转而斡旋其中。肝寒犯胃，浊阴上逆者，以吴茱萸、生姜温肝暖胃，散寒降逆；寒热错杂，气机痞塞者，则寒温并用，辛开苦降；脾阳不足者，用干姜以温中，虽然三方所主之证不同，但脾胃气虚，升降失调的病机相同；调脾胃、复升降的治法相同；参、草、枣之用药相同。如是中州调和，脾升胃降，津液方能“如雾”、“如沤”、“如渎”矣。津液的升降出入与气机的升降出入关系密切。“气之所至，水亦无不至焉”。而肝的疏泄对气机之运行作用非轻。若情志不畅，肝失疏泄，则气滞阳郁，不能达于四末，可致四肢逆冷：气滞而升降失司，则水津布散失常。水津不升而下降，则见泄利，水津不降而上逆，则见咳嗽、心悸或小便不利。其病机既属肝郁气津而津液布救失常，故治当疏肝解郁，行气导滞。逍遥散是其代表方剂。若气滞痰阻于咽喉，还可形成“咽中如有炙脔”之梅核气，以半夏厚朴汤，解郁、散结、化痰，气顺痰消，则咽中异物之感可除。若疫浊壅滞于人体上部，可用涌吐之法，因势利导以祛除病邪，符合《内经》“其高者，因而越之”之旨。如瓜蒂散，由于痰饮实邪阻滯胸膈，阳气不通，故用瓜蒂、淡豆豉、赤小豆酸苦涌泄之品，吐出胸中频浊邪气，使胸阳得伸，其病可愈。水饮之邪随气升降，无所不到，而且变化繁多，临床上除了出现心下痞鞭满，引胁下痛等主要症状之外，还可兼见下利，呕逆，教汗出，发作有时，头痛，短气等或然症。水饮停聚于胁下，已侵及三焦有泛滥之势，非一般渗利之药所能取效，故当用十枣汤以泻水逐饮。十枣汤药（芫花、甘遂、大戟）。其性峻烈迅猛，一鼓而破，使水饮之邪溃泻而下，用肥大枣10枚，煎汤调服，以顾护胃气，使邪去而正不伤。少阳三焦为水液升降出入之所，三焦上连于肺，下属于肾，外通肌表，內接胃肠。若水湿停于少阳三焦，当须宣肺利水，上下分消，使表里之气齐通，水湿之邪尽解。麻黄连翘赤小豆汤即融发汗、利水于一炉，主治湿热阻遏少阳三焦而发黄之证。一面用麻黄、杏仁、生姜开通腠理毛窍，宣肺达表；一面用赤小豆、麻黄、连翘、梓白皮以利水除湿，清热解毒，既开鬼门，又洁净府，俾源清流洁，而病庶可解。禀赋素盛之人，感邪后，邪气入里化热；或汗、吐、下之法不当，邪热内陷，邪热若与体内素有之水饮痰湿相合，即成为水（痰、湿、饮）热互结之候。治疗当从两方面着手，一是清热，一是祛除水饮痰湿之邪，二者应同时兼顾，不可或缺。这类方剂如大、小陷胸汤，半夏泻心汤等。大陷胸汤主治证为“脉沉而紧，心下痛，按之石鞭”，乃邪热与水饮互结于胸膈，故用泻热、逐饮破结法。小陷胸汤主治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，此属痰热互结，当清热涤痰开结。张兼善云：“水结宜下；收用甘遂、葶、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝楼、半夏等。”可谓一语中的。半夏泻心汤是治痞的代表方，邪热内陷，影响脾胃升降，津气痞塞而致心下痞。同时，浊阴上涌下迫，故可兼呕而肠鸣等症，半夏泻心汤姜、夏、芩、连寒温并用，辛开苦降，以达恢复中焦升降，消痞除满之目的。《金匮》提出“血不利则为水”，给活血化瘀药治疗津液病变提供了理论依据。《水气病篇》有“厥而皮水者，蒲灰散主之”。蒲灰即蒲黄，为一活血利水药，此为用活血药治疗水气病的最早记载。主洽黄疸的茵陈蒿汤亦体现了此法。胆汁乃“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，亦属津液类。胆汁的排泄受肝之疏泄的调节。如湿热熏蒸，肝失疏泄，气机郁滞，瘀血阻遏，则胆汁排泄不利，外溢肌肤而发黄。《金匮》谓此为“脾色必黄，淤热以行”。“一个淤字，便见黄皆发于血分”。说明淤是导致发黄的个关键性因素。因此，治疗发黄的关键就是活血化淤，使胆汁得以正常排泄。大黄是茵陈蒿汤中唯一能入足厥阴血分之品，行血导滞以破淤热之蕴结，胆汁畅行无阻，自无发黄之扰。“茵陈、栀子”清热利湿以消除致病原因。药虽三咪，但针对了病因和关键病机，故疗效显著。“诸湿肿满，皆属于脾”，“肾者主水”，脾肾阳虚，则液津之运行、布散无力，水饮痰湿之患由是而生。当治以桂枝，附子温阳为主，在温阳的同时，可辅以利水渗湿的茯苓，转输脾津的白术等，体现了标本兼顾的原则。苓桂术甘汤与真武汤是其代表方剂。前方主治因脾阳虚弱，水饮内停，冲逆于上所致之“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”之证，故君以桂枝辛温，通阳化气，降逆平冲。后方主治因肾阳不足，气化不行“水无所主，泛滥妄行”之“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”之证，故君以附子之大辛大热，温壮肾阳，使水有所主而阴霾自散。总之，由于津液输布运行异常的病机广泛存在于六经病证中，所以通调津液就成为贯穿全论的重要治则。《伤寒论》112方，具有通调津液作用的处方48首。仲景所创制的麻黄汤，大、小青龙汤，大、小陷胸汤，苓桂剂，真武汤，十枣汤，小柴胡汤等通调津液名方及所体现出的通调津液的多种治法，给后世以极大启迪并至今在临床上得以常用。
