小儿视皮质盲、视神经萎缩
《韦文贵眼科临床经验选》《医话医论荟要·韦文贵医话》
一、皮质盲为各种因素所致的大脑皮质视觉中枢损害而引起的双目全盲，其临床特点是：视力黑蒙，眼底正常，瞳孔对光反应正常。小儿皮质盲属中医“青盲”症的范畴。主要药方：韦氏逍遥散验方，石决明、夜明砂，先天不足的患儿配用四物五子汤(即四物汤加五味子、车前子、枸杞子、菟丝子、覆盆子)，石斛夜光丸
医案1、马某，男1. 5岁，母代诉：双眼失明近一月。5月高烧抽风，第四天双目失明。病前能走，现在下肢瘫痪。瞳孔对光反应正常。脉象：弦数。舌象：舌质淡红。辨证：血虚肝郁，双目失养。治则：舒肝解郁，养血活血，平补肝肾。逍遥汤，14剂。二诊，脉舌同前，前法进取，原方加决明夜灵散（石决明、夜明砂），14剂。药后视力恢复正常，能从床上抓取粟粒大纸片，5～6丈远看到父亲时，表情、动作敏捷。检查：双眼视力二尺远拣取2 × 2毫米大红、白两色纸团。仍守前法，原方14剂、巩固疗效、停止治疗。
医案2、马某，女，6岁，父代诉：患儿双眼失明已8天。病史：患儿持续二天高烧39℃以上，烧退后发现双目失明，晚上看不见灯光。检查：双眼视力黑蒙，瞳孔对光反应存在，眼底正常。脉象：弦数。辨证：血虚肝郁，脉络受阻。治则：舒肝解郁，养血活血，平补肝肾。验方逍遥汤，3剂。二诊，父代述：服药第二天开始看见碗杯等较大物体，现能慢慢走路。方药：仍守原法，原方加苏叶3克，另包后下，疏风散表，5剂。二诊，方药：原方加五味子6克、白僵蚕6克，覆盆子6克以助滋阴益肾，熄风化痰之效。14剂（隔日一剂）、巩固疗效。
医案3、王某，男，4岁，母代述：患儿双眼失明已两周。病史：患儿二周前因患流脑曾昏迷，抽风，高烧、呕吐、愈后双目失明，双耳失聪，口噤，下肢无力。双瞳孔对光反应存在。脉象：细数。辨证：血虚肝郁，脉络受阻，清窍失充。治则：舒肝解郁，养血活血，芳香开窍。方药：丹栀逍遥散去薄荷加菊花6克，枸杞子10克，麦冬6克，石菖蒲6克。二诊，辨证：目已还明，久病正虚，肝血不足，下肢欠灵。方药：①原方14剂，隔日一剂，巩固疗效。健步虎潜丸,每日一丸（9克）。
医案4、赵某，男，4岁，某医院会诊。检查：双眼视力黑蒙，瞳孔散大约7毫米。治则：舒肝解郁，养血活血，平肝熄风。方药：验方逍遥汤加五味子3克、石决明10克，水煎服。双眼瞳孔约5毫米左右，对光反应存在。检查：双眼视力一尺远捡取桌上1 × 1 ﹒ 5毫米蓝白二色纸团。温热病后、热留经络，玄府壅滞，脏腑精华不能上升充养于目而为“青盲”或“暴盲”。 目为肝窍，肝经郁滞，脉络受阻，治疗应舒肝解郁、养血活血。上述四例皮质盲患儿，均以舒肝解郁、养血活血为主，平补肝肾或平肝熄风为辅的法则，自始至终用验方逍遥汤或验方逍遥汤加味，既治疗眼病，又兼顾全身，标本兼治，视力恢复正常，全身情况亦得到改善。
二、韦氏逍遥散验方
【组成】柴胡6、当归身6、白芍9、焦白术6、茯苓12克，炙甘草6、丹皮6、焦山栀6、甘菊花6克，枸杞子9克，石菖蒲10克。【功用】舒肝解郁，清热养血，平补肝肾。
【主治】视神经萎缩、皮质盲、视神经视网膜炎，急性球后视神经炎、视网膜中央动脉阻塞(一天内)、视网膜中央静脉血栓形成、视网膜静脉周围炎所致玻璃体出血(近似中医暴盲)等眼底诸疾，除眼科症状外，凡是情志抑郁、头目眩晕、余热未尽而见口渴或苦，心烦、急躁易怒，或肝风内动，手足抽搐，肢体屈伸不利、痿软，脉弦数或弦细，苔白舌微红者，均可加减应用。
【加减】视神经萎缩(肝郁气滞型)，如兼肝肾精亏者，配用明目地黄汤；兼脾胃不足，气血虚弱者，配用益气聪明汤；患儿兼先天不足，配用四物五子汤(即四物汤加五味子、车前子、枸杞子、菟丝子、覆盆子)；后天虚弱、脾胃不足，合以八珍汤加减；兼服石斛夜光丸(中成药)更佳；因头部外伤所致，加丹参、丝瓜络、归尾、菟丝子、覆盆子等；热病神昏、肝风内动之后仍有手足屈伸不利或强直者，可选加全虫、僵蚕、钩藤、荆芥、防风、蝉衣等；手足痿软，加炒杜仲、桑寄生、川断、怀牛膝等。皮质盲，肺胃阴伤，可加石斛、麦冬、芦根、生石膏；肝风内动，手足抽搐，可加全虫、钩藤、荆芥、防风、蝉衣等；手足痿软，加用健步虎潜丸，每获良效。球后视神经炎，若余热尚存，肝风未熄，四肢抽搐拘挛者，可加羚羊角(或生石决明)、全虫、僵蚕、钩藤、桑叶；起病急骤而致暴盲者，重用石菖蒲；视神经视网膜炎，若见视网膜水肿明显者，选加车前子、茯苓、木通、赤小豆、泽泻、通草、地肤子等；视网膜渗出难以吸收，常加海藻、昆布、夏枯草；视网膜静脉怒张迂曲者，加丹参、归尾、牛膝、丝瓜络；有眼底出血者，加阿胶、地榆、白芨、茅根、仙鹤草等；陈旧性出血久不吸收者，加丹参、三棱、莪术等。总之临床应用，宜随证加减，药证相符，其效必著。
三、儿童视神经萎缩多数为脑炎、脑膜炎、外伤、营养不良、球后视神经炎、视乳头水肿等多种病变所后遗，还有些患儿病因不明。盖因病后，热留经络，壅闭玄府，精华不能上升荣养之故，儿童单眼视力减退或失明，不易被觉察，直至病情严重，双眼失明，父母才发觉，这和临床资料完全符合。现将各种不同病因所后遗的儿童视神经萎缩验案，整理如下。
医案1、白某女3岁。双眼瞳孔散大约6毫米，对光反应消失。双眼底视神经乳头大小正常，色泽苍白，动静脉均细，黄斑中心窝反射可见，周边部未发现异常。辨证：血虚肝郁，玄府郁闭，目失濡养。方药：逍遥散验方加浮小麦18克熟地15克牛膝3克大枣6个，14剂。病后津液亏损，无水停舟”,故大便困难，心热移于小肠，故小便赤热而涩痛。治宜滋阴生津，补益肝肾。方药：杞菊地黄汤加女贞子6克，夜明砂9克，谷精草6克，石决明9克，当归6克。10剂，水煎服。检查：能捡取桌上头发丝及1.5× 1.5毫米大的纸屑。证属久病正虚，面色微黄，神光恢复，尚需扶正固本。方药：补中益气汤加枸杞子9克、夜明砂6克（包煎）。
医案2、巴某男3岁。患儿3月23日开始发烧，自后精神不佳，烦躁，夜卧不安，纳差。5月11日经某医院眼科会诊，诊断为双眼球后视神经炎。体温37℃至38℃之间，神烦不安，头项强直，双手颤抖，下肢瘫痪。治则：清透少阳，扶正祛邪为主，辅以平肝熄风定惊。方药：①小柴胡汤加减：柴胡6克黄芩3克党参2克甘草2克茯苓2克石决明12克白僵蚕6克全蝎3克木瓜3克麦冬2克9剂。紫金锭6克,日服2次，每服一克。方药：①原方去全蝎、僵蚕加枸杞子6克夜明砂9克（包煎）伸筋草5克牛膝改6克7剂。肝血不足，筋骨失养，下肢颤抖，病后调护失宜而腹泻。方药：丹栀逍遥散去栀子，加续断9克牛膝6克木瓜3克桑枝9克炒麦芽10克。双视神经乳头色正常，动脉稍细。
医案3、陈某男1.5岁。今年3月2日开始呕吐，每天1至2次，伴有低烧，嗜睡，消瘦，盗汗，3月18日双眼失明，22日昏迷不醒，伴有角弓反张，即送儿童医院抢救，检查确诊为“结核性脑膜炎脑膜脑炎型晚期”，经对症抢救5月8日清醒，但仍双目失明，西医诊断为双眼早期视神经萎缩。丹皮3克炒栀子3克柴胡6克薄荷3克当归6克白芍6克茯苓6克白术6克炙甘草3克枸杞子9克白僵蚕9克牛膝3克杜仲6克石决明15克夜明砂3克（包煎）7剂。仍按原法治疗，以原方加伸筋草6克、五味子2克，每日一剂，连服14剂。安宫牛黄散每日1克。如大便正常，胃纳转佳，再服石斛夜光丸和明目地黄丸，每日各半丸，连服2周，巩固疗效。
医案4、王某女11岁。右眼瞳孔4.5毫米大，直接反应存在，间接反应消失。检查：右眼视力0.7－ 1，近视力耶格表2。3毫米红白视标检查，右眼周边视野向心性缩小，白色在18 °以内，红色在10 °以内。方药：验方逍遥散：柴胡5克薄荷3克当归身6克白芍6克炙甘草3克枸杞子6克甘菊6克茯苓6克炒白术6克丹皮6克石决明15克夜明砂6克僵蚕6克每日一剂。方药：①银花12克连翘6克前胡6克僵蚕9克蝉蜕3克钩藤9克桔梗6克薄荷6克（后入）常山3克柴胡3克半夏6克陈皮3克甘草6克三剂。明目地黄丸20丸,日服2次，每服半丸（汤药服完后再服此丸）。
医案5、李某男2.5岁。病史：今年10月10日高烧，抽风，呕吐，昏迷，经沈阳某医院住院抢救，确诊为化脓性脑膜炎。双眼瞳孔大小反应正常。双眼视神经乳头鼻侧淡黄，颞侧色淡，动静脉比例及黄斑大致正常。脉象：弦细、指纹紫黯透现风关。方药：逍遥散验方加石决明15克夜明砂9克14剂。1963年1月14日家长来信介绍，患儿服药第五天看见人影，以后视力一天天进步，现能捡桌上米粒，但“眼神”不够灵活。方药：石斛夜光丸14丸，日服2次，每服半丸。检查：随意准确捡取桌上红白二色芝麻大棉屑，上方视野似较狭窄。双眼视力0.6＋ 2，近视力耶格表1。嘱咐等孩子稍大，可验光配镜，不用服药。
医案6、刘某男5岁。患儿今年3月初曾患化脓性脑膜炎，高烧40.6℃，昏迷，抽风3天。检查：右眼视力眼前手动，左眼二尺半指数。双视乳头大小形态正常，色全淡，尤以颞侧为著，边缘清楚，动静脉比例正常，右眼黄斑部中心窝光反射极微弱，左眼可见，周边步未见异常。左眼视瞻昏渺。方药：逍遥散验方加石决明12克夜明砂6克五味子2克女贞子6克14剂。服汤药七剂后并服石斛夜光丸，每日半丸。方药：仍按前法：原方加炒神曲5克白蒺藜6克谷精草6克8剂，水煎服。方药：①补中益气汤加炒神曲6克焦三仙9克北沙参6克麦冬6克7剂。自后，以补中益气汤和逍遥散经验方隔日交替内服，加石决明、夜明砂（包煎）谷精草五味子磁朱丸（同煎）连服一个月。
视神经萎缩是由神经胶质纤维增生和血循障碍而导致的视神经纤维的退行性病变。多发生于青壮年。眼底视乳头颜色变淡或苍白。视野向心性缩小或呈扇形缺损，有的无暗点，有的可有相对或绝对暗点。早期可无自觉症状，直至中心视力及色觉（先红后绿）发生障碍时才被注意。以上描述，和现今所称之中心相对暗点和绝对暗点等视野改变近似。发病原因。综合文献记载,说明本病和肝肾不足，气血虚弱有直接关系。
医案1、侯某，男，18岁。 左眼于1954年2月开始视力减退，一个月后，右眼视力相断减退，西医治疗无效。检查：视力：双眼0.01，近视力耶格表7。双眼周边视野正常，中心视野相对暗点约10度（10毫米大，红、白视标检查）。方药：熟地25克女贞子10克五味子5克草决明25克（先煎）滁菊6克白蒺藜10克桑叶5克茯苓10克川芎5克茺蔚子10克怀山药10克隔日一剂，水煎服。方药：①六味地黄汤加减：熟地25克怀山药10克丹皮6克茯苓10克萸肉6克五味子6克黄芪6克党参15克天冬6克炒神曲12克全当归10克苍术6克14剂，每日一剂。①黄连羊肝丸10克/日。三诊，药后视力明显进步，但视力疲劳，视力：右0.6，左0.1。原方去山萸肉，加枸杞10克。隔日一剂。末诊，右眼已恢复正常，左眼视力进步显著。给服杞菊地黄丸、明目地黄丸、补中益气丸，三药交替服用，日服2次，每次10克。
医案2、张某男27岁，1956年8月开始视力减退，1957年3月以后逐渐加重，停用奎宁，视力继续下降，西医确诊为奎宁中毒性视神经萎缩，治疗无效。检查：右眼视力0.6＋ 4，近视力耶格表2。双眼屈光间质清晰，视乳头较小，色蜡黄，边缘清楚，动静脉显著狭窄，黄斑中心窝反射右眼未见，左眼可见，整个视网膜色调污秽，色素紊乱。方药：柴胡10克当归10克白芍10克白术10克茯苓10克丹皮10克炒栀子10克青木香3克豆蔻仁5克五味子10克枸杞子10克14剂。明目地黄丸隔日二次,每服10克，与汤药交替服用。周边视野已扩大10 °，脉细，舌淡红，证属脾胃虚寒，治宜温中散寒，补益肝肾。隔日一剂，水煎服。
医案3、病史：1955年12月工作时头部剧烈震动后而头痛、呕吐，经当地医院诊断为蛛网膜下腔出血，住院治疗后全身情况好转，但右眼失明，左眼视力甚差。一个月前突然头痛，呕吐，大小便失禁，昏迷不醒，即诊断为蛛网膜下腔出血，眼科会诊，诊断为右眼视神经全部萎缩，左眼部分视神经萎缩，建议中医中药治疗。检查：右眼视力无光感，左眼视力0.1＋ 1，近视力耶格表不能见。方药：丹栀逍遥丸加何首乌20，枸杞10，熟地5，牛膝10克。末诊，药后左眼视力进步，头晕头痛消失，自己能走路，亦可多说话，其他症状均已减轻。右眼视力1米手动，症状全消，改用明目地黄丸和补中益气丸交替服用，巩固疗效。
医案4、朱某女21岁。双眼视乳头全淡，颞侧苍白，视网膜动脉细，其他大致正常。右眼周边部视野向心性缩小5毫米白色视标在12 °范围内，5毫米红色视标在7 °范围内。辨证：肝郁气滞，升降失常，精血不能上荣，目失濡养。治则：舒肝解郁，养血活血为主，适加滋阴清肝明目之品。方药：验方逍遥散加味：当归10克焦白术6克甘草3克柴胡6克丹皮6克茯苓12克炒栀子6克白芍10克川芎3克生熟地各15克白菊6克枸杞子10克桑叶10克每日或隔日服一剂。证属阴虚肝旺，故头晕目涩，治宜滋补肝肾，辅以平肝明目。双眼视力已显著进步，晚上已能看书，有时头痛眼痛绵绵，伴有耳鸣。
医案5、张某女27岁。15天后左眼视力急剧下降，5天后右眼视力相继减退，当即在本市某医院眼科住院治疗，本月1日出院。现视力继续减退，头痛绵绵，右眼胀痛，睡眠、纳食均差，懒动少言。检查：右眼视力0.5，近视力耶格表2。双眼周边视野白色视标在20度以内，红色视标在10度以内。辨证：脾虚气弱，中气不足，清阳下陷，清窍失养。方药：补中益气汤加味：柴胡3克升麻2克归身10克白术10克陈皮5克党参12克黄芪10克炙甘草3克蔓荆子3克生石决明15克（先煎）夜明砂12克（包煎）枸杞子12克五味子5克。方药：补中益气汤加桑叶6克石决明15克（先煎）枸杞子10克7剂。双眼周边视野已基本正常，中心暗点已消，停止治疗。
右眼周边视野向心性缩小，5毫米白色视标在40度范围以内，红色视标在10度范围以内。同时在治疗中要重视脾胃，脾为后天之本，生化之源，久药易伤脾，过劳易伤气，脾虚气弱，中气不足，直接影响精血的上承和清窍的充养，所以常用补中益气汤而扶其本。养血活血常以四物汤为基础，韦老对四物汤的应用范围较广，对于气血两亏兼见肝肾不足者，常用四物五子汤，如遇久视伤血，血不养睛而睛珠痛者，则以当归养荣汤治之。枸杞子有补肾益精明目之功，适用于肝肾阴亏之病人，而韦老对肝肾不足者，气虚阳虚阴虚均用枸杞子，甚至其他类型亦加枸杞子，对提高视力确实有效。