炙甘草汤脉证解析及临床应用经验

伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两，炙生姜三两，切人参二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
注：上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，第177条。

关于此条经文中的“伤寒”二字，一般认为，炙甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律不齐，而忽略本条经文中冠首的'伤寒’二字。初余亦未曾重视，用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐，疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律不齐，余用炙甘草汤治疗，往往取效，效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问 热论》：“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文，乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者，非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。再回过头来，整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影，应该遂字研究，联系临床实践，必有所得。

2 关于脉结代与心动悸

有些病人主诉心动悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐(脉结代)，如无脉结代，即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律不齐，这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证，或为心血虚、心神不宁，或为心肝火旺，或为心肾不交、水火不济，另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。

3关于脉结代

中医古代对心律不齐有一定认识，如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉并有具体的治法，相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子)；脉促而手足厥逆者用灸法；脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条件应用现代医学检查心脏的仪器，如EKG（心电图）、HOLTER（24,48,72小时动态心电图系统)、心脏彩超等，可进一步明确心律不齐的性质，选择针对性更强的方药治疗。就笔者个人的经验而论：如EKG提示为心房纤维颤动，中医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效果。慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律；复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用益气温阳、健脾利水，以改善心脏功能，控制心力衰竭。可以适当应用活血药，其目的不在于化掉心房中之瘀血块，而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤，根据这一指导思想，用真武汤、五苓散合参附龙牡，均取得满意疗效，能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏，即使出现二联律、三联律或成串，即使24h早搏出现次数多达20，000以上，用大剂量炙甘草汤，适当加减变化，大多能取效。如EKG发现房室阻滞，则炙甘草汤效果不佳，应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏，中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常，可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之，不可一见脉结代都用炙甘草汤，可借助现代诊断技术加以进一步分析，分别论治之。

4 关于炙甘草汤的配伍

炙甘草汤方中共有10味药，5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒)，5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合，而是具有辨证法的思想。这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法，清-张景岳将其归纳成这样两句话：“善补阴者必于阳中求阴，阴得回升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言，阴药与阳药不是半斤八两，而是以滋补阴血为主，通阳益气为辅。二者的关系既联系密切，又主次明确。

5 关于炙甘草汤中的药物

炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色，与疗效着实有关，必须说明如下：
清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒，冬季刚酿成时酒呈奶色，正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”，就是指奶色的米酒，储藏到来年春天，酒精度数略为增加(约20'左右)，色澄清，称为清酒，目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒；高粱酒是由蒙古地区传入中原的。 现在临床使用炙甘草汤时，应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，服药时已无酒味，不是直接吃酒，也不是吃药酒，而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后，再加煎煮，酒精挥发，所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过，如不加酒，效果较差。目前，如无清酒，可用黄酒代替，但用量酌减，因黄酒的酒精含量高于清酒。
生地黄不等于大生地 古代将地黄分为三种：新鲜的称生地黄，晒干的称干地黄，制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄，相当于现在的熟地；在薯蓣丸中用的是干地黄，相当于现在的生地；在炙甘草汤中用的是生地黄，应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地，是不准确的。炙甘草汤中用的是鲜生地，所以用量很大，为东汉时的1斤，相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店；均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地)，对疗效有些影响，用量可改为50--120g／(一天量)。必须用大量才有效，用10～18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。

桂枝可以用多少剂量 现在有些临床医师畏惧桂枝，更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中，桂枝用3两，合现在公制约47g，这是仲景一般用量，但现在来看已属大量。桂枝温通心阳，对纠正心律失常能起重要作用，用量应该大一些，我在炙甘草汤中常用20～30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说) 。

甘草是不是调和诸药 甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”，不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药，对治疗脉结代起重要作用，用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两，合公制62．5g。我在临床用20～30g／(一天量)，短期服用，未发现严重副作用。

[原文]伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

甘草四两炙生姜三两切人参二两 生地黄一斤 桂枝三两去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。

注：上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，第177条。

[体会]

1 关于此条经文中的“伤寒”二字

一般认为，炙甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律不齐，而忽略本条经文中冠首的'伤寒’二字。初余亦未曾重视，用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐，疗效或佳或不佳。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律不齐，余用炙甘草汤治疗，往往取效，效之速者一剂即愈。余惊奇其效果之佳而思辨之。

病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问?热论》：“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文，乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者，非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。

再回过头来，整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影，应该逐字研究，联系临床实践，必有所得。

2 关于脉结代与心动悸

有些病人主诉心动悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐(脉结代)，如无脉结代，即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律不齐，这样的病人用炙甘草汤无效。

应进一步辨证，或为心血虚、心神不宁，或为心肝火旺，或为心肾不交、水火不济，另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。

3关于脉结代

中医古代对心律不齐有一定认识，如《素问》平人气象论、三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。《伤寒论》则提出了促、结、代三种不整脉，并有具体的治法，相与联系。(《金匮要略》亦有不整脉的记载)如脉促、胸闷之用桂枝去芍药汤(伴有恶寒者加附子)；脉促而手足厥逆者用灸法；脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙甘草汤。

这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条件应用现代医学检查心脏的仪器，如EKG、HCLTER、心脏彩超等，可进一步明确心律不齐的性质，选择针对性更强的方药治疗。

就笔者个人的经验而论：如EKG提示为心房纤维颤动，中医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效果。慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律；复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用益气温阳、健脾利水，以改善心脏功能，控制心力衰竭。

可以适当应用活血药，其目的不在于化掉心房中之瘀血块，而在于改善心脏功能。余曾治多例风湿性心脏病所致的心力衰竭、心房纤颤，根据这一指导思想，用真武汤、五苓散合参附龙牡，均取得满意疗效，能恢复轻工作和操持家务。如现代医学诊断为病毒性心肌炎后遗症所出现的室性早搏、房性早搏，即使出现二联律、三联律或成串，即使24h早搏出现次数多达20，000以上，用大剂量炙甘草汤，适当加减变化，大多能取效。

如EKG发现房室阻滞，则炙甘草汤效果不佳，应另外用药(将另文分析)。如属偶尔出现的早搏，中医古代(张景岳《景岳全书》)便认为属于正常，可不必用药。心理上对此紧张者可用小量补心丹或安神丸。总之，不可一见脉结代都用炙甘草汤，可借助现代诊断技术加以进一步分析，分别论治之。

4 关于炙甘草汤的配伍

炙甘草汤方中共有10味药，5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒)，5味是滋阴养血的药(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。这不是随便掺合，而是具有辨证法的思想。

这阴药与阳药、补气药与养血药相配方法，清?张景岳将其归纳成这样两句话：“善补阴者必于阳中求阴，阴得回升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。道出了阴药与阳药之间的辩证关系。就炙甘草汤而言，阴药与阳药不是半斤八两，而是以滋补阴血为主，通阳益气为辅。二者的关系既联系密切，又主次明确。

5 关于炙甘草汤中的药物

炙甘草汤方10味药中有几味颇具特色，与疗效着实有关，必须说明如下：

清酒是什么酒? 东汉时候的清酒就是农民自酿的米酒，冬季刚酿成时酒呈奶色，正如陆游诗中所说的“莫笑农家腊酒浑”，就是指奶色的米酒，储藏到来年春天，酒精度数略为增加(约20'左右)，色澄清，称为清酒，目前日本仍有清酒之名称。东汉时中原地区还设有高梁酒；高粱酒是由蒙古地区传入中原的。

现在临床使用炙甘草汤时，应该加酒。把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，服药时已无酒味，不是直接吃酒，也不是吃药酒，而是使其他药物的某些有效成分溶解出来之后，再加煎煮，酒精挥发，所服药汁已基本无酒。笔者曾试验过，如不加酒，效果较差。目前，如无清酒，可用黄酒代替，但用量酌减，因黄酒的酒精含量高于清酒。

生地黄不等于大生地

古代将地黄分为三种：新鲜的称生地黄，晒干的称干地黄，制过的称熟地黄。张仲景在肾气丸中用的是熟地黄，相当于现在的熟地；在薯蓣丸中用的是干地黄，相当于现在的生地；在炙甘草汤中用的是生地黄，应是现在的鲜生地。有些中医论著中误称为生地，是不准确的。

炙甘草汤中用的是鲜生地，所以用量很大，为东汉时的1斤，相当于现行公制的250g。可惜近来上海等地药店；均不备鲜生地。被迫改用生地(干生地)，对疗效有些影响，用量可改为50--120g／(一天量)。必须用大量才有效，用10～18g的小剂量难以达到纠正心律失常的效果。

桂枝可以用多少剂量

现在有些临床医师畏惧桂枝，更不敢用大剂量的桂枝。张仲景在炙甘草汤中，桂枝用3两，合现在公制约47g，这是仲景一般用量，但现在来看已属大量。桂枝温通心阳，对纠正心律失常能起重要作用，用量应该大一些，我在炙甘草汤中常用20～30g。(关于桂枝的应用经验将在另文详说)

甘草是不是调和诸药

甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”，不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药，对治疗脉结代起重要作用，用量宜大。张仲景在炙甘草汤中用炙甘草4两，合公制62．5g。我在临床用20～30g／(一天量)，短期服用，未发现严重副作用。

炙甘草汤为仲景治伤寒脉结代、心动悸而设，《外台秘要》用治肺痿涎唾多，《千金翼方》复脉汤用治虚劳，《卫生宝鉴》用治呃逆不绝。笔者以炙甘草汤治疗老年、危重病人呃逆，收效较速。所收治病例，有脑溢血并呃者7例（其中3例有脑外伤史），脑血栓并呃者3例，蛛网膜下腔出血并呃者2例，肝癌并呃者2例。以上14例皆为男性患者。年龄在64—79岁。服药剂数最少者1剂，多者3剂，呃逆停止。

病例介绍

例一，赵某，男，79岁。病历号15255。1980年2月27日入院，诊断为脑血栓形成。

1980年3月11日邀中医会诊：患者于3月5日不停呃逆，病房给予山莨菪碱10毫克肌注及胃复安10毫克肌注、针灸、0.5%奴夫卡因10毫升中脘封闭、中药等处理罔效。呃逆频繁加剧，日夜不分，近2天以夜为重，辗转不寐，并牵引剑突部疼痛。患者形体虚瘦，口干无涎沫，头痛，视物不清，无发热，无呕吐，食欲不振，二便难，舌面光如猪腰，舌体成球，舌质红如涂朱，脉弦数。老年肾气虚竭，失其奉纳，戊癸失合而败呃。红人参10克，炙甘草12克，桂心6克，寸冬15克，附子6克，车前子15克，生地10克，麻仁6克，阿胶珠20克（烊化），苁蓉12克，苏子10克，大枣10枚。煎服，每6小时一次，每次200毫升。

3月12日，服药1剂后呃逆即止，舌亦能伸展，并觉有食欲，渐进食，愿继服用。

例二：陈某，男，79岁，退休老工人。病历号656。1981年4月29日患原发性肝癌，进行性食欲减退。近10天因呃逆而住院。

4月30日患者恶心，不吐，厌油腻，乏力，遗尿，呃逆不止。诊见形气羸弱，脱色，目眶陷，毛悴色夭，皮温微汗，舌质绛，脉三候细微无力，呃逆声短而频，节奏匀匀，不能自制，语言不得成句，呃时全身振动，时有遗尿。因精气内夺，肾气不纳，脾气败而内脱，三焦火热皆相失。病虽难堪，症罹眉急，医者当从病苦。炙甘草20克，党参12克，桂心2克，干姜6克，寸冬15克，生地30克，阿胶20克（烊化），白前6克，旋覆花12克（蜜炙包煎），大枣10枚。

5月3日：1剂而得，2剂而安，呃已静止，饮食渐增。5月11日出院疗养。

体会

一、景岳云：“呃逆一证，古无是名，其在《内经》本谓之哕。”《金匮》有哕无呃。《中国医学大辞典》云：“哕即呃逆，喉胸间呃呃作声而无物也。”《诗经》“鸾声哕哕。”谓声有节奏也；呃证匀匀而来，亦有节奏，哕者呃也。呃逆重证多危候，呃虽有热呃、寒呃之分，更有逆呃、虚呃、败呃之别。膈寒气逆谓逆呃；绝其谷气谓虚呃；戊癸不合，火无生源谓败呃。老年、重病而呃者多为虚呃、败呃。

二、本组病例特点是年老、病重、多原发脑血管疾患，其证多舌红、便难、头痛、呃逆。正如《素问·阴阳应象大论》云：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”年老，病重，真阳之气大衰，相火寄于肝肾，因君火不主令而代君以行。又因腑气不通，浊气上攻是呃逆、舌红、头痛之主因。《素问·六微旨大论》：“君位臣则顺，臣位君则逆。”由此形成阳气上亢，君火外浮，老年气惫内夺，为邪火贼其元气。炙甘草汤功在顾元气（人参、甘草），扶君火（干姜、桂心），补北纳肾（阿胶、生地、寸冬）。叶氏云：“舌红是津伤而气无化液，顾阴液，须投复脉。”用药，变味变量是其关键。例一，二便难，形瘦脉弦数，乃肾气虚。阿胶用珠加苁蓉、苏子咸温，温降。例二，脉细微、微汗、遗尿，谓肾气不纳。阿胶、生地量宜重，加白前、旋覆花，变咸寒，寒降。此肾气虚与肾气不纳又不同用药也。但均非张洁古以丁香、柿蒂之属，香涩劫阴，辛散耗气戕伐之味所能收功者也。

1964年中秋，著名老中医秦伯未来河南讲学，使我有机会与他相处周余。当时亲见秦老用仲景炙甘草汤加减治疗心动悸、脉结代一证，应手取效。

细查其用药，发现方中桂枝仅用2～3g，不解其故，请秦老赐教。

他说：“心病虚证，在病机上主要分心阴虚和心阳虚两大类：阴虚则阳亢，阳亢则动，多见心动过速；阳虚则阴盛，阴盛则静，多见心动过缓。心动悸，脉结代，是心阴不足，阴损阳弱，虚阳浮动。心阴虚则心脏早搏，心阳虚则血不充脉，而见结代。治疗当在补心阴的基础上资助心阳。用桂枝之意，是在配党参助心阳，故不可量大，2～3g即可。根据心阳虚的微甚，一般脉搏出现偶发性结脉，可用2g；频发性代脉（即二联脉、三联脉），可用3g。并加宁心安神之品，则收效更好。”秦老对医理的分析，经方的运用，出神入化，令人叹服。

20多年来，我用秦老加减的炙甘草汤治疗多例心动悸、脉结代患者（心电图诊断为室上性期前收缩），效果较好。

其处方是：

红参6g（先煎，或党参20g）、麦冬15g、生地黄15g、阿胶10g、桂枝2g、丹参15g、茯神15g、远志10g、酸枣仁5g、石菖蒲10g、炙甘草6g。