肝调水道：中医论治梅核气
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今天我们来谈谈肝主疏泄之肝调水道，也就是说身体的水液代谢也属于肝的工作领域。
刚开始学习的时候，我对肝调水道这一功能很难理解。水液由胃摄入体内，经过脾的运化，将水液转输于肺，肺将水液中的清中之清通过宣发作用而传散于全身，同时将水液中的清中之浊通过肃降作用而下行于肾，肾再经过其气化作用，将浊中之清再吸收而上输于肺，浊中之浊的无用部分则下注于膀胱而排出体外。怎么看都和肝关系不大。老苗也给我举个了他最近看的一个病例。
梅核气和肝郁
给一个小学老师看病的时候，这个小学老师说：“我老是感觉喉中有块东西似的，咽也咽不下去，吐呢？也没东西可以出来。哎，都好几年了。检查过了，喉咙没事，还从喉咙中下了喉镜看了看呢”
“你平常爱着急生气吗？”她说：“怎么不生气呀，天天和一群淘气的小孩在一块能不操心吗？”
老苗说这个老师的疾病不是慢性咽炎，是梅核气。
梅核气的症状都是自觉症状：发病初期，咽部有异物感。这种异物有的人会认为是一个棉球、有的认为是梅核、有的人认为是一片树叶、有的人认为是口痰；问十个患者，你有可能得到七八个不同的物体。但只要你问，是不是觉着咽喉部感觉有块烤肉（灸脔）吐又吐不出，吞又吞不下啊？所有人马上都点头，让你很惊叹张仲景的高度概括“妇人咽中如有炙脔”。
还有一点是，这种病症，常会伴有胸闷肋痛、精神抑郁、喜默默无语、常不自觉叹息。严重的会有失眠、不欲饮食、全身无力、常会忆起伤心往事而悲切欲哭。
中医认为梅核气是津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉引起的，所以针对这种疾病要疏肝解郁，行气导滞，散结除痰。采用疏肝的疗法这个小学教师半个月就康复了。
有没有因咽喉异物感就诊，明明有症状，就是检查不出病而误认为医生不水平不行？明明吃了许多咽喉炎的药，诊状却毫无缓解，心情烦躁不安？也许这是梅核气。可以说，梅核气发病的主要原因与精神焦虑、抑郁、疑虑、心理焦躁有关。情绪越波动、咽喉异物感越明显，越想越严重。
梅核气的历史探源
梅核气是中医传统病名，了解核梅气的历史渊源及古代医家论治梅核气的经验，是我们认识和治疗梅核气的重要途径。
梅核气有关病证记载最早见于战国晚期的《灵枢·邪气脏腑病形篇》：曰“心脉大甚为喉介”。又曰“胆病者，善太息..恐人将捕之，嗌中介介然，数唾”。介、芥古通 ，乃芥蒂之芥 ，喉间有物 ，有妨碍之谓，即为异物感。最早以梅核之状形容本病，见于宋代《太平惠民和剂局方》，其卷４云：“四七汤，治喜怒忧思悲恐惊之气结或痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七情之所为也”。另宋·杨仁斋《直指方》说：“七气相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核，窒碍于咽喉之间，咯不出，咽不下”；徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》，卷27云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆，似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气”。对梅核气的症状进行了较完整的描述，得到后人的遵从。
“梅核气”一名最早见于宋代《南阳活人书》，其云：“梅核气……塞咽喉,如梅核絮样,咯不出,咽不下”。而最早以梅核气命名者，可能在明代，朱崇正于嘉靖年间续增《仁斋直指》于卷５中“附遗”部分有“梅核气”论述；此外，明·孙一奎《赤水玄珠》：“梅核气者，喉中介介如梗状，……痰结块于喉间，吐之不出，咽之不下者是也”。清代《医宗金鉴》乃正式命名为“梅核气病”，至今沿用。
对梅核气的病因各家多有论述。隋·巢元方《诸病源候论》三十九指出：“咽中如有炙肉者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚，状如炙肉之脔也”。明代龚廷贤之《万病回春》卷五：“梅核为病，大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。唯妇人女子患此最多”。清张璐之《张氏医通》说：“凡嗝咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行逆气所作也”。清唐宗海《血证论》亦云：“冲脉亦挟咽中。若是冲气上逆，壅于咽中而为梅核”。
最早述及梅核气治疗方药的为汉代张仲景。《金匮要略、妇人杂病脉证并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。次，宋代《太平惠民和剂局方》， “四七汤，治喜怒忧思悲恐惊之气结……或如梅核，在咽喉之间”。
梅核气的病机
要探求梅核气的病机，需要从梅核气的症状着手分析，透过现象看本质。
梅核气的典型症状是异物感，吞之不下，吐之不出，不碍吞食。从这些症状描述来看，梅核气的病位是在咽部周围，是一种意识上的感受，从临床上看，病人的感觉病位不固定，大体在口咽和胸骨上窝之间，以喉咽部较多。这种病位变动不居的情况中医认为是风，风的特性是多行善变，此风不是外来，而是内风。《经》云∶“诸风掉眩，皆属于肝，肝主风，风主动”。风者气也，肝风即肝气运行的状态。肝气循行无阻，则隐而无觉，若循行有阻，则旁行而生内风。这个所阻者或为痰，或为瘀，初多为痰，久而成瘀。梅核气以气为名，病位善变，不碍吞食，说明不是实结之病，古书云：如絮如膜，是言其痰之状，非是实体。吞之不下，吐之不出，说明不在食道之内。临床观察亦咳之不出，说明亦不在喉管之内。所以病位应在咽周气血循行之处。
梅核气病人有食后减轻、按揉后减轻、热敷后减轻的现象，说明增加和疏通气血可以减轻症状。间接说明，局部气血不足是梅核气的病因之一，梅核气病人多有颈部紧压感而不敢扣领扣，也是这个问题的反证。
一部分梅核气病人欲咽气而快，气顺而后舒，有气逆感。常伴有精神抑郁，心烦疑虑，胸胁胀满，纳呆，困倦等。
综合而言，梅核气的产生的原因是局部气血不足引起的生理性病变，引起气血不足之因为气郁、气逆与气虚。气郁的结果是气逆，气郁、气逆的结果是气虚。气为血之帅，气虚则血虚也，气血之不足由此。所以梅核气的起因是气郁，表现是气逆，结果是气虚。
《万病回春》卷五：“梅核为病，大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时，触犯恼怒，遂成此症。唯妇人女子患此最多”。《金匮》言此病亦特指妇人，大概是古代妇人善忧多郁，中年妇女气血渐虚，所以多见。至老年则感觉迟钝，不觉为病也。现代临床观察患此病者男女皆有，差别不大，是否是因为现代男人已经变得与妇人一样多愁善感了，待证。
典型梅核气的症型分类与治方
梅核气的病因复杂，古今分为多种症型，抓住梅核气的病机，化繁为简，将梅核气以两种症型统之，即气郁痰阻型、气逆痰阻型。临症时以这两种症型主方根据寒、热、虚、实、瘀进行加减即可。
1、气郁痰阻型
这种类型的病人以气郁为主，阴性体质居多，情志所伤，肝气抑郁，不能分解，上逆于咽喉，阻碍气机，结气为病，气滞则湿聚，凝结为痰，此为经隧之间之清痰，与气互结，不在气管和食道，故吞不下吐不出，随气而动，不居一处。或如梅核，或如炙脔，或如破絮，无有定形；给人以球塞感、瘙痒感、紧迫感、黏着感、烧灼感、蚁行感等不同感觉。肝气抑郁，横逆胁肋，可现胸胁胀满；肝藏血，肝气郁滞，则血行不利，妇女常见月事不调。神经衰弱、神经官能症、精神分裂症、恐癌症、癔病及焦虑、压抑等精神心理因素对之有加强作用，故心理疏导可作为此病症的辅助治疗。局部气血因郁而虚，故外感风寒湿热可成为发病诱因或加重因素。治疗气郁痰阻型梅核气，宜用半夏厚朴汤加减：
姜半夏15g 、厚朴10g、 茯苓12g、 生姜15g、 苏叶6g、柴胡12 g、郁金12 g、香附10 g，当归10 g、北沙参10 g、白芍10 g、桔梗10 g、连翘10 g、甘草6 g。
《金匮要略、妇人杂病脉证并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，半夏厚朴汤立方精准，实践证明，确为治疗梅核气之良方。本方以半夏降逆化痰，此症型虽以气郁为主，但因郁而逆，不逆不以致梅核气；柴胡、郁金、香附解郁气；厚朴解结气；苏叶芳香化气，可发散郁结之气，亦可去寒湿外邪；郁久生热，加连翘清热散结以治；茯苓渗湿化痰；白芍、桔梗滑痰解痉；梅核气患者咽周组织多呈相对紧张状态，故用白芍以缓之，但仅此亦不足，组织紧张尚与津血濡养不足有关，故用当归补血，北沙参补气生津，当归合白芍养肝柔肝，以护病脏；再以生姜通神明，扶正去邪；甘草和诸药以成。
2、气逆痰阻型
《张氏医通》：“凡嗝咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行逆气所作也”。此类病人以气逆为主，兼有气郁。气逆的主体主要是肝胆气逆与胃气逆。这类病人或为阳性体质，性急易怒，急怒之间，肝气逆冲喉咽，夹浊气以上，损及咽周组织，组织受损而浊气羁留化痰，郁而不解，在喉咽之间，似有异物，吞吐不得，病人常觉气逆，欲吞之而快。或因脾虚，七情不和，肝失条达，肝气横逆犯脾，脾失健运，脾胃为人体气机升降之枢纽，脾以升为健，胃以降为和，脾失健运，则升降失调，脾不运化则痰湿内生，胃气不降则逆而上行，痰气交结郁结于胸隔之上、咽喉之间，致吞咽不顺，似有物堵。可因精神情绪不佳或受寒热而加重。此类病人常伴有胸腹胀闷，纳呆、便溏等症状。五行之气不顺皆有逆，肺气逆作喘，心气逆作悸，肾气逆作奔豚，而喘、悸、奔豚不是梅核气的症状标志。故梅核气为肝胆、脾胃之气逆所致是也，
治疗气逆痰阻型梅核气以旋覆代赭石汤加减：
旋覆花15g、党参15 g 代赭石10 g、半夏12 g、生姜20 g、炙甘草6 g、大枣12 g、桔梗10 g、杏仁10 g、枳实10 g、茯苓15 g、陈皮10 g。
旋覆代赭石汤源于《伤寒论》，原文：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之”。是降胃止逆的主方。与本症主要病机相符，故以此加减以治。方中人参、大枣、甘草均能益气健脾扶中，可制肝气犯脾，恢复脾之健运；旋覆花、代赭石皆能降胃气止逆气，且旋覆花兼能化痰降浊。半夏、生姜合用能开胃醒脾，化痰降逆；加茯苓渗湿利水以竭痰源；加桔梗、杏仁、枳实宣肺化痰、宽中下气，陈皮理气化痰，甘草和诸药以成。
3、梅核气治疗经验方
典型梅核气的病机是气郁、气逆和气虚，虽然已把它化简为繁分为气郁痰阻和气逆痰阻型，但二者差异不是很大，临床准确区分有一定困难，能否综合它们的共同特点，组合成一个专治梅核气的专方呢？
其实，仲圣治梅核气仅例举了半夏厚朴汤，它本就是过去治梅核气的专方，估计当时的疗效是很好的。现在以此原方治梅核气也有相当的疗效，但不能令人十分满意，现代人饮食污染、营养过剩及心理压力等比古人严重得多，痰湿瘀阻的现象更为严重，以半夏厚朴汤简单的几味药已不足以治疗已变得比较复杂和严重的疾病了。故需增加药味，加强理气化痰、活血化瘀、健脾除湿等方面的力量。
气郁痰阻和气逆痰阻两种类型的梅核气，在气机不畅、痰气瘀阻、因邪致虚等方面是一致的，过去可以，现在也可以组合专方以治梅核气。我们通过不断实践和总结，最后基本固定组成经验方如下：
法夏10、厚朴10、紫苏子6、白芥子10、白术30、桔梗6、白芍15、当归6、川芎10、枳壳10、玄参10、牡蛎10、丝瓜络6、渐贝母10、括萎根10、生甘草10、陈皮10克、茯苓15克、天笠黄10克、连翘10克。制丸，每包7克，一日三包。
方解：本方以半夏化痰降逆、厚朴、苏子降气，使气能顺而痰易消；再以桔梗宣肺祛痰、枳壳宽中理气，白芥子化深伏之痰积、白芍敛阴解痉以滑痰、白术健脾除湿以遏痰源。五者结合，能去或深或浅、或久或暂之痰湿。痰久必生瘀血，除痰本需行血，故用当归补血活血、川芎行血、丝瓜络舒通瘀积之络脉，使气血通而痰易去；以玄参、括萎根清热泻火并生津止渴，使肌肉养而浊难生。以牡蛎、渐贝软坚散结，以化痰结。
本文参考公众号：“大咖医”推文：中医论治梅核气
文源:中医思维十
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