心血管病学分会 指南与共识 ISH 国际高血压指南全球首发，指南精华汇总
ISH 国际高血压指南全球首发，指南精华汇总
为了履行“减轻血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了世界范围内适用的《ISH2020国际高血压实践指南》，并于2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压指南。经与ISH商议，中国高血压联盟将于指南发布当日举办视频会议，邀请ISH主席、秘书长和撰写组专家介绍指南相关内容，并组织专家在线讨论。
《ISH2020国际高血压实践指南》要点
中国高血压联盟与国际高血压学会合作，将指南介绍给国内同道，供大家参考借鉴。以下为指南的部分内容。未经书面许可，严禁以任何形式复制、传播以下内容将其用于商业用途。
指南制订的目的
为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准” 两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。
最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此，基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准，因此本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。
高血压的定义
与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140 mmHg和／或诊室舒张压≥90 mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类，表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准；这些血压的定义适用于所有成年人（>18岁）。这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配。
表1. 基于诊室血压的高血压分类
表2. 基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准
心血管危险因素
所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化（表6）。
表6. 基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类a
HMOD：高血压介导的靶器官损害。
其他危险因素
➤高血压患者常见血尿酸（s-UA）升高，有症状患者[痛风且s-UA> 6mg/dl（0.357mmol/l）]应调整饮食，使用影响尿酸盐的药物（氯沙坦，贝特类药物，阿托伐他汀）或降低尿酸盐的药物。
➤必须要考虑到高血压合并慢性炎症性疾病、COPD、精神疾病、不安全或压力过大生活方式的患者，其心血管风险增大且需要有效控制血压。
加重和诱发高血压的因素
几种药物和一些物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是，这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大，老年、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。
表7. 加重和诱发高血压的药物及物质
a平均血压升高或患有高血压的风险。但是，这些药物/物质对血压的影响在个体之间可能存在很大差异。
高血压的治疗：改善生活方式
改善生活方式也是第一线的降压治疗手段。改善生活方式也可以加强降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施，包含以下方面（表8）。
表8. 改善生活方式的具体措施
高血压的药物治疗
这里推荐的药物治疗策略（图2-4）与最新的美国指南和欧洲指南的推荐基本一致
图2 高血压的药物治疗：一般方案。
图4 ISH核心药物治疗策略.
表9. 药物治疗的理想特点
降压治疗的目标血压
高血压的常见及其他合并症和并发症
➤高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，并能影响心血管风险和治疗策略。
➤合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。
➤常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、CKD心衰以及COPD。
➤少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。
➤以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。
➤应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症。
高血压与CAD
➤在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。
➤推荐改善生活方式（戒烟、饮食和运动）。
➤如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。
➤无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）。
➤需进行降脂治疗，目标为LDL-C<55 mg/dl（1.4 mmol/l） 。
➤常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗 。
高血压与脑卒中
➤高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素。
➤控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。
➤如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。
➤RAAS阻滞剂、CCBs和利尿剂是一线治疗药物 。
➤伴缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗，目标为LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l） 。
➤缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗，出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。
高血压与心力衰竭（HF）
➤高血压是射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。
➤建议调整生活方式（饮食和运动）。
➤高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，降压目标为<130/80 mmHg但＞120/70 mmHg。
➤RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用CCB。
➤对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲/缬沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚。
高血压与慢性肾脏病（CKD）
➤高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。
eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关 。
➤降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。
➤如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。
➤RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCBs和利尿剂（如果eGFR<30 ml/min/1.73m2，使用袢利尿剂）。
➤应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质 。
高血压与慢性阻塞性肺病（COPD）
➤高血压是COPD患者最常见的合并症。
➤如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。
➤应该加强改善生活方式（戒烟）。
➤应考虑环境（大气）污染的影响，如果可能请避免 。
➤治疗策略应包括血管紧张素AT1-受体阻断剂(ARB)、CCB和／或利尿剂，而β阻滞剂（选择性β1受体阻滞剂）应该在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用。
➤根据心血管风险状况管理其他心血管危险因素。
HIV/AIDS
➤艾滋病毒（HIV）携带者的心血管风险增加 。
➤大多数抗逆转录病毒治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。
➤高血压的管理应与一般高血压人群相似。
糖尿病
➤如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。
➤治疗策略应包括RAS抑制剂[和CCB和/或噻嗪样利尿剂]。
➤如果LDL-C>70 mg/dl（1.8 mmol/l）（糖尿病且有并发症）或>100mg/dl（2.6 mmol/l）（糖尿病但无并发症），则应使用他汀类药物进行一级预防。
➤根据现行指南，治疗方案中应包括降低血糖和血脂（见第十节，参考资料）。
血脂异常
➤应像普通人群一样进行降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和CCBs。
➤都应选择他汀类药物进行降脂治疗，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂（最佳选择时）。
➤如果甘油三酯>200 mg/dl（2.3 mmol/l），应考虑降低甘油三酯，尤其是在高血压和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非诺贝特可能带来更多益处。
代谢综合征（MS）
➤患有高血压和MS的患者具有高风险。
➤MS的诊断应通过分别评估单个组份来进行。
➤MS的治疗应在改善生活方式（饮食和运动）的基础上进行。
➤高血压合并MS患者的治疗应包括像普通人群一样控制血压，并根据水平和总体心血管风险（SCORE和/或ASCVD评分）来治疗其他危险因素。
高血压与炎症性风湿病（IRD）
➤IRD（风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎等）与高血压的患病率升高有关，而诊断率低，控制较差。
➤IRD的心血管风险增大，仅与心血管危险因素呈部分相关 。
➤风湿性关节炎在IRD中最为常见。
➤IRD会将心血管风险等级提高1级。
➤应参照一般人群进行降压治疗，优先选用RAS抑制剂（存在RAAS系统过度激活的证据）和CCBs。
➤应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病。
➤应根据心血管风险状况（SCORE / ASCVD评分）使用降脂药物，并考虑生物制剂可能带来的影响。
高血压与精神疾病
➤精神疾病，特别是抑郁症患者的高血压风险增加 。
➤根据以往指南，社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。
➤抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率有关，这提示控制血压的重要性。
➤应按照一般人群进行降压治疗，优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者[如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下]应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。
➤必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。
➤如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。
➤应根据心血管风险状况（SCORE / ASCVD评分，见第11节，参考资料）管理其他心血管危险因素。
表10. 基于证据的高血压其他合并症的管理概述
继发性高血压
推荐：
基本标准
➤以下患者应考虑筛查继发性高血压：1）高血压发作年龄<30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；2）难治性高血压患者；3）血压控制突然恶化的患者；4）高血压急症；5）临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。
➤在难治性高血压患者中，进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。
➤继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查（参见临床病史）、基本血液生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素）和尿试纸检查。
最佳标准
➤在完成病史、体格检查和基本的临床检查后，仔细选择进行继发性高血压的进一步检查（更多的生化检查/影像检查/其他检查）。
➤考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。
表11. 继发性高血压的特征
高血压急症
高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平，以防止或限制高血压带来的进一步损害，同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据，因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。表12概述了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物。
表12. 高血压急症需要即刻降压治疗
族群、种族与高血压
高血压的患病率、治疗率和控制率因族群而异。这主要是由遗传差异导致的，但是生活方式和社会经济地位带来的影响可能会渗透到健康行为中，例如饮食——这似乎是主要的因素。
非洲人群
➤不管生活在非洲、加勒海比地区、美国或者欧洲的黑人，在较年轻时会发生高血压及相关靶器官损害，难治性高血压和夜间高血压的发生频率也更高。而且发生肾脏疾病、脑卒中、心力衰竭和死亡的风险也更高。
➤心血管风险的增加可能是由于生理上的差异，包括RAAS被抑制、肾脏排钠功能改变、心血管反应性增强和血管过早老化（大动脉僵硬）。
➤高血压的管理：
–只要有条件，建议对18岁以上的成年人每年进行高血压筛查。
–调整生活方式，应进一步关注限盐、增加蔬菜和水果的摄入（钾摄入）、管理体重和减少酒精摄入。
– 建议将单片复方制剂作为一线用药，包括噻嗪样利尿剂+CCB或者CCB+ARB（见第八节和第十二节） 。
– RAS抑制剂可能应首选ARB，因为在黑人中ACEI发生血管性水肿的可能性高3倍。
亚洲人群
➤东亚人口具有特定的民族特征。高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中(特别是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭。
➤与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。
➤源自印度次大陆的南亚人口特别容易患心血管疾病和代谢疾病，包括CAD和2型糖尿病。由于印度和中国有大量高血压人群，需要开展针对这些人群的临床试验，以对目前治疗方法的合理性作出判断。
➤高血压的管理：
–东南亚人群：在获得更多的循证证据之前，建议采用本指南的标准。
高血压管理一览表
图5. ISH 2020：基本推荐（最低标准）
图6. ISH 2020：最佳推荐（基于循证证据的标准）