“病”与“证”相关问题的文化分析5

中医病历书写规范，要有西医的“病”和中医的“证”，其“病”和“证”的关系，是人为地用两种截然不同的文化逻辑，表达同一就诊病人的疾病本质。如何处理好这种主观意愿的“病”和“证”关系，对临床中医是个挑战。本来是中医，却要按照西医的逻辑去思考“病”，而且还有和“证”去对号入座，是文化的不公平。

在实践活动中，一般人的思维，很难满足跨文化的操作要求。如同一个物理科学家，在同一个实验装置内，在进行原子对撞的物理实验的同时，要求他还要进行心理学的研究，结果可能都会失败。中医的病历规范，要求临床中医在面对同一病人，具备跨文化的思维活动，进行两种完全不同的疾病本质的逻辑分析，形成“病”的诊断的同时，做出“证”的判断，“证”的判断还要合乎规范的“病”“证”关系。为了满足这样的要求，大多数中医屈从于强势的西医文化，于是，打着中医的幌子，走着西医的路子也就成为了极其普遍的临床现象。在跨文化的“病”、“证”结合一统天下的情况下，西医成了中医临床、教育的把关者，真中医每况愈下。中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼，“经常收到一些老中医的信件，说自己祖传几代的中医考不过病理学，被取消了行医资格。”他“深深忧虑，纯中医、真中医是否还能在中国吗？”[16]

“病”的诊断，依据病理生理的形态理论，治疗服从药理和病理相对应的逻辑；“证”依赖五藏阴阳等病机理论，治疗服从理、法、方、药、护的病机对应逻辑。在文化和理论的逻辑关系上，“证”和“病”犹如两条平行线上运行的车，缺乏相交的路线引导。把“同病异治”和“异病同治”中的病，主观规定为西医的“病”，而且当成中医临床的治疗目标，逻辑混乱是可想而知的。摆正“病”在中医学中的理论地位，明白“病”在中医学的理论属性，是正确把握“病”“证”关系，保证理、法、方、药、护逻辑条理性的基本前提。

现象可以直观，本质无法看见。在中医学，所有感知性、感应性的东西，都属于疾病现象范畴，如脉浮头痛、面赤烦躁等。“病”的客观性在哪里呢？在直观感知性，显微镜感知、X光感知、B超感知等仪器感知，由此可见，西医的“病”都是直观感知的内容，进入辨证论治皆属疾病现象的范畴，是“观其脉证”（这里的证，语义为症状，为尊重《伤寒论》原著，故仍用证字表达）-四诊收集和确认的客观对象，要成为“随证治之”的治疗目标，必须经过“辨症求机”，明确其病机性质。在辨证论治的临床逻辑，“病”和“证”根本不是一个层次的内容，“病”属临床症状，要求直观性的感官可靠；“证”属疾病本质，要求病机思维的逻辑可靠。

“病”和“证”的关系与“辨症求机”思维中的病种之辨的病和“证”的关系完全不同。“病”“证”关系是现象和本质的关系，而病种之辨形成的病，和证候同属于疾病本质，只是病机单位大小、层次高低的差异，它们的关系是病机的一般和病机的具体之间的关系，我将其概括为“线”与“珠”的关系[10]。

西医“病”中医“证” 的“同病异治”的“同”，是疾病现象的同，不是病机本质的同；“异病同治”的“异”是疾病现象的异，不是病机本质的异。把“病”当成中医治疗目标，在“病”的基础上划分证型，规范的处方，没有了“随证治之”的圆机活法，没有了实事求是的论治决策，实质上反映了一种中医文化的大倒退，倒退到了《黄帝内经》之前，没有理论指导的对症治疗。

学习中医文献，我们毫不费劲地发现，历史上的中医，都是通过疾病现象，求病机本质的中医，从不把直观感知的东西作为治疗对象。随便举两例：

《证治准绳·第一册》寒热门的潮热：“潮热有作有止，若潮水之来，不失其时，一日一发。……若大便坚涩，喜冷畏热，心下愊然，睡卧不着，此皆气盛，所谓实而潮热者也。轻宜参苏饮，重则小柴胡汤。若气消乏，精神憔悴，饮食减少，日渐尫羸，虽病暂去而五心常有余热，此属虚证。宜茯苓补心汤、十全大补汤、养荣汤之类。”

潮热是症状，具有“潮水之来，不失其时”的发热特征，而病机性质有虚有实，实者又有参苏饮证、小柴胡汤证等的不同，虚者也有茯苓补心汤证、十全大补汤证、养荣汤证等的区别，分析潮热的虚实性质，辨别实的寒热之性和虚的气血之属，是“随证治之”决策的依据。

《医宗金鉴·幼科心法要诀》汗证门的自汗、盗汗：“无因汗自出者，谓之自汗。自汗属阳，有虚实之别。……盗汗属阴虚，当分心虚不固，心火伤阴也。”“表虚濈濈自汗，玉屏风散主之。若恶寒冷，阳气虚也，桂枝加附子汤固之。阳明里实，蒸蒸自汗，用白虎汤清之。便秘者，以调味承气汤攻之。……盗汗心阴虚者，睡则多汗，以酸枣仁汤主之；心热者，火伤阴也，身多烦热，以当归六黄汤主之。”

同样自汗、同样盗汗，证候病机不同，或玉屏风散主之，或桂枝加附子汤固之，或白虎汤清之，或调味承气汤攻之，或酸枣仁汤主之，或当归六黄汤主之，温清攻补，皆以“辨症求机”的病机结论为对应。直观感知为对象的治疗，本质上是“随症治之”，自汗就用自汗的方，盗汗就用盗汗的方，不是辨证论治。

参考文献

[1]王磊，常存库.“辨证论治”原则在疗效评判上的理论陷阱[J].医学与哲学，2003，24（10）：59~60.

[2]尹常健山东中医药大学附属医院.中医学面临的挑战.中国中医药报，2009年9月28日第三版.

[3]周然.重建中医理论体系的紧迫性与可行性.中国中医药报，2010年11月26日第三版

[4]任秀玲.排除“反常”迎接中医理论变革.2012年7月39日第四版

[5]申维玺，孙燕.中医诊断和治疗疾病的现代医学原理.医学与哲学2004，25（1）：55.

[6]刘刚.反思当代医学模式的缺憾.中国医学论坛报，2008年4月24日，A6版

[7]尹常健 山东中医药大学附属医院.实现中医科学属性的理性回归.中国中医药报，2014年5月16日第三版

[8]张金钟.关于医学的人文科学性质.医学与哲学，2003，24（12）：14~17

[9]隋双戈，李凌江. 现代医学诊疗的是“病”还是“人”.医学与哲学，2005,26（10）：4~7.

[10]黄开泰·中医之和[M]·南宁：广西师范大学出版社，2011：28，3-5，80，216.

[11]黄开泰.“证”是论治依据，“和”是疗效标准[J].河南中医，2010.30（9）841~845.

[12]黄开泰.“中医证有关名词概念的约定”分析[J].河南中医，2008，28（12）增刊：1~4.

[13]黄开泰.《伤寒论》“病”“证”的含义及辨证的内容[J].深圳中西医结合杂志.2003，13（2）：71～73.

[14]北京中医学院主编.全国高等中医药院校教材，中医学基础[M].上海科学技术出版社，1978：5

[15]黄开泰.论病机层次和要素[J].河南中医，2004，24（3）：12～13

[16]张伯礼·疾风劲草浪淘沙练就纯真比辉煌·医师在线：2013年6月18日，第22版   2014-7-16