【乌梅丸：治消化系统寒热虚实错杂证心得】
乌梅丸出自《伤寒论》，原治蛔厥、久利。笔者根据乌梅丸药物组成，扩大其临床应用范围，治疗消化系统寒热虚实错杂证取得良好效果，现介绍如下。
1.消化系统寒热虚实错杂证病机分析
消化系统疾患发病多由烦恼嗔怒、抑郁瞀闷、意欲不遂，初伤气分，肝郁气滞，肝气太过，戕伐脾胃，导致肝脾不和或肝胃不和的病理，即叶天士所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”。或饮食不当，暴饮贪杯，胃气受损，土虚则肝木易乘，同样可以引起上述的病理变化。表现出胃脘疼痛、嗳气、腹胀、泛酸等症状。脾不足则湿内生，湿郁化热，湿热内蕴，可见恶心甚则呕吐，口中粘腻，口有秽浊之气，胸骨后或胃脘灼热感，纳呆腹胀，大便溏垢等症状。另一方面脾胃功能障碍导致气血生化之源不足，促使病机由实转虚，气虚日久可导致气阳两虚的局面，症见神疲乏力，畏寒肢冷，胃脘隐痛，喜温喜按，大便溏薄等；血虚日久可累致阴津匮乏，症见形体消瘦，口干渴饮，大便秘结等。若病情迁延不愈，病机更为复杂，患者最终常表现为寒热虚实夹杂的状态，如见口干喜冷饮而胃脘隐痛喜温喜按，或胃脘灼热作痛而形寒肢冷，或口苦泛酸，酸水浓烈而大便溏薄，这等症候，辨证颇费周折，论治更费易事。
2.乌梅丸属和解剂，是治疗消化系统病机复杂病证的良方
乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏等十味药组成，古今方书多将其归入驱虫剂，方论则从治疗蛔厥的角度作分析阐述。笔者根据临床实践，认为乌梅丸属“和解剂”，体现“和法”，是治疗消化系统寒热虚实错杂证的一首良方。何为“和法”？“和法”本义（也是狭义）乃指“和解专治少阳”，后世引申其义，如戴北山谓：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”，何廉臣又增加了“苦辛分消”、“平其复遗”、“调其气血”等内容。而和解剂也有狭义、广义之分。狭义者专指和解少阳之小柴胡汤，广义的和解剂则指病在表里、上下、营卫、气血之间，或病情寒热错杂、虚实互见，既不宜专攻，又不宜纯补，通过将性味、功效相反的药物妥善配伍，以补虚泻实、祛邪安正的一类方剂。故逍遥散、半夏泻心汤等调和肝脾、辛开苦降类方剂均属和解剂。按这样的定义，乌梅丸显然也当归属于和解剂。乌梅丸组成药物的具有酸、辛、苦、甘四味，药性则刚、柔兼备。辛如干姜、川椒，苦如黄连、黄柏，辛开苦降，借苦味之清，辛药之散，苦以泄热，辛以宣化，苦以燥湿，辛以通阳，共奏开宣气机，廓清湿热之功。酸如乌梅，能敛阴柔肝制木；甘如参、归，能补气养血益土；酸甘合剂，大可伏厥阴补太阴。桂枝、川椒等辛温燥烈之品，药性为刚，能温补脾胃，疏肝和胃；当归、乌梅等甘酸濡养之剂，药性为柔，可敛肝之用，柔肝之体。刚柔相合，有利于调整脏腑气血和整体阴阳的平衡。从乌梅丸组成药物的药性分析，寒热同剂则是它的重要特点。附子大热，为补火第一要药，雄壮剽悍，力宏效捷；细辛辛温，与附子相须为用，能温一身之阳；桂枝、干姜、川椒辛热之品，药力直达脾胃；人参、当归甘温，补益气血。黄连、黄柏与上述药物的药性截然相反，可清胃肠之邪热。至于乌梅药性平和，在方剂中主要取其酸能敛阴柔肝制木的作用。而本方调和的脏腑主要在于肝脾胃。乌梅，大酸入肝，敛肝之体；当归、桂枝补血，养肝之用；人参健脾益气，附子温一身之阳而细辛助之，干姜、川椒、黄连、黄柏辛以泄滞，苦以降气。故全方为寒热并用、补虚泻实、调和肝脾、辛开苦降之和解剂。适用于寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和、湿热中阻数种病机并存之消化系统疾患。
3.乌梅丸与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤之异同
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤均为寒热并用、补虚泻实、辛开苦降之剂，而且历来是消化系统疾病的常用方。乌梅丸与它们的作用同中有异。乌梅丸的寒热并用、补虚泻实是温补一身之阳，泻脾胃之湿热，适用于整体为虚寒，而局部有湿热的患者。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤的寒热并用、补虚泻实，是补脾胃之虚，泻脾胃之湿热，病变限于局部。而且乌梅丸适合用于肝脾不和的病机，也是半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤所不能达到的。
4.根据寒热虚实错杂情况调整剂量、加减用药
乌梅丸原为蛔厥、久利而设，今扩大应用于消化系统寒热虚实错杂证，自当据病情灵活加减应用。常用加减方法如下：烧心：重用黄连6～9g，改黄柏为黄芩，加吴茱萸3～6g，即配伍左金丸法；腹胀：若辨为气滞，加槟榔9g、大腹皮9g，若辨为脾虚，加苍、白二术（各）9g，制半夏9g；胃脘痛：若辨为虚寒，重用细辛9～15g、桂枝9g，加白芍15～30g；若辨为湿热，重用黄连6～9g，改黄柏为黄芩，加制半夏9g，蒲公英30g，甚则加石膏30g；泛酸：加吴茱萸，即配伍左金丸法，并根据寒热轻重，调整黄连、吴茱萸剂量，热重可再加蒲公英30g，寒重则再加益智仁9g，或对症加白螺丝壳30～60g；需要说明的是泛酸不必忌讳乌梅，但用15～30g无妨。嗳气：加旋覆花9g，代赭石15g，制半夏9g；口腻：加苍术9g，厚朴9g，制半夏9g，若不效，再加草果仁6～9g。腹泻：若寒甚，重用附子（先煎）15～30g，干姜9g，也可加吴茱萸9g；热甚，重用黄连6～9g，加黄芩9g；气虚显著，重用党参30g，加黄芪30g；痛泻，合痛泻要方；久泄，加诃子9g，五味子9g。
5.医案举隅
5.1 返流性食管炎案
刘某某，女，69岁，2002年1月11日初诊主诉：胸骨后烧灼感4年余。病史：1997年出现胸骨后烧灼感，外院诊断为返流性食管炎，长期服用奥美拉唑，症状缓解，连续服药4年余。2001年7月停药，即感胸骨后烧灼、刀割样疼痛，泛酸，于每餐后2小时发作，持续2小时余。伴心烦，口干而苦，嗳气，胃脘时有隐痛。冷饮则胸骨后舒适，但胃脘胀痛。神疲乏力，畏寒肢冷，大便干结，三日一行。双下肢浮肿，夜寐尚安，有时夜间胸闷难受而坐起。患者有高血压病、冠心病、消化性溃疡、上消化道出血病史多年。体检：心率76次/分钟，血压130/85mmhg，双下肢凹陷性水肿。舌淡暗，苔薄白腻，脉细弦。诊断：返流性食管炎、消化性溃疡、高血压病、冠心病、慢性心衰。处方：乌梅30g，细辛3g，桂枝4.5g，黄连6g，黄芩15g，当归15g，太子参30g，川椒3g，干姜3g，制附子6g，栀子9g，豆豉15g，蒲公英30g，猪茯苓（各）30g，杏仁15g，佛手9g，百合15g，白螺丝壳60g。7剂。1月18日二诊：3剂后即感胸骨后烧灼感明显减轻。目前每餐后4小时才发作，程度轻微，只持续15分钟左右。泛酸、嗳气、胃脘隐痛、神疲乏力、畏寒肢冷均明显减轻。心不烦，大便2日1行。唯双下肢浮肿。舌色较前为红，苔白腻，脉细弦。处方：守上方，改黄连9g，当归20g，加吴茱萸4.5g，7剂。1月25日三诊：目前唯夜间10点出现烧心感，程度轻微，历时15分钟左右。余症均告瘥，唯双下肢稍有浮肿。舌淡红苔薄白腻，脉细弦。守1月18日方，7剂。以后上述诸症基本告瘥，唯双下肢略有浮肿。
5.2 慢性胃炎案
苏某，女，48岁，2001年12月14日初诊主诉：食后腹胀5年余。病史：有慢性胃炎病史，5年前因工作紧张导致食后脘腹作胀，疼痛，嗳气，但无泛酸。曾经中医治疗3月无明显效果。过去饮食生冷胃脘不适，近来则食热而为不舒。神疲乏力，畏寒肢冷，夜分少寐，大便干结，易于感冒，月经结束时时有烘热汗出。舌淡红边有齿印，脉细。诊断：慢性胃炎，更年期综合征。处方：制附子9g，细辛6g，桂枝6g，黄连3g，黄芩6g，当归9g，党参15g，川椒3g，乌梅15g，大腹皮9g，槟榔9g，苍术15g，厚朴9g，青陈皮（各）6g，制半夏30g，茯苓神（各）30g，黄芪30g，仙灵脾9g，7剂。12月21日二诊：服药1剂，即感周身温暖，腹胀减轻。唯容易早醒，醒后再难以入睡。舌脉如前。应手后即小其制于服（制附子、细辛、桂枝均改为4.5g），但早醒未见显效，后作调整，并将制半夏用到60g，早醒告瘥。
5.3 肠易激综合征案
刘某某，男，58岁，2001年3月5日初诊主诉：反复腹痛腹泻7年余。病史：7年来大便经常溏泄，甚则一日8、9次，排便大多定时在寅至辰时之间，不畅，夹有大量粘液，肠鸣辘辘，腹部隐痛，便后腹痛缓解。畏寒极甚，腹部及下肢尤其怕冷，大伏天亦穿保暖内裤。口渴喜冷饮，饮冷较多则感肠鸣腹胀。舌淡胖，苔白，脉细弱。多次大便常规、OB、找霉菌及滴虫均为阴性。二次纤维结肠镜检查，均无异常发现。查空腹血糖及果糖胺均在正常范围。诊为肠易激综合症。处方：乌梅15g，附片10g，肉桂5g，细辛3g，川椒3g，干姜6g，川连3g，黄柏10g，炒白芍30g，党参12g，甘草10g，炒白术12g，炒防风10g，台乌药12g。7剂。3月12日二诊：大便较前成形，一日三次，粘液量减，肠鸣偶作，腹痛若失，苔薄白，守方改乌梅为30g，甘草为6g，加芡实30g。14剂。3月26日三诊：大便日二行，成实而畅，仍怕冷，口渴瘥，舌脉如前，守方改附片为15g，细辛为10g，加炒当归6g。7剂。以后大便一日一或二次，成形，无粘冻，无腹痛，口不渴，畏寒减轻。
5.4 慢性溃疡性结肠炎案
沈某某，女，49岁，2002年2月7日主诉：腹痛腹泻2年多。病史：二年来腹痛腹泻，夹杂大量粘冻，体重减轻明显。1年前纤维结肠镜检查，诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻诊：面色憔悴，形体消瘦，每日大便十次左右，夹大量粘冻，便时少腹作痛。每于进食瓜果油腻后频泄不止，或小腹稍感凉意，必肠鸣腹泻。纳呆，时而干呕，腹胀不知饥，食粥已年余。伴咽喉灼痛，稍劳尤甚，含草珊瑚含片无效。舌质较红，边有齿印，脉弦而细。3年前因胆石症动手术，有糖尿病史7年，目前在服达美康，空腹血糖7.0mmol/l。查大便常规脓细胞（+），红细胞（+ -），粘液（+++），OB（+ -），霉菌少许。血CA199、AFP、TB抗体均阴性。处方：乌梅30g，细辛5g，干姜10g，黄连6g，淡附片6g，当归12g，黄柏10g，桂枝6g，党参10g，川椒5g。3剂。2月10日二诊：药后大便骤减为每日二次，但仍不成形，知饥纳稍增，咽喉痛无加重。守方7剂。2月16日三诊：近3日来，大便日1～2行，初始成形后则稀软，咽喉灼痛有减。以后因故未再服药，但保持现状。