遇到仲景治不了的“寒厥”怎办？| 辨厥阴病脉证并治系列(四)
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1、寒厥治禁与寒厥灸法
一
【原文】
諸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）
【词解】
亦然：也是这样。
【讲解】
此条说明虚寒诸厥，禁用下法。
因为335条提出热厥的治疗原则是“厥应下之”，所以，本条所指的“诸四逆厥者”应该是寒厥；而“虚家”则代表了正虚诸厥。此两者皆不可下，即攻邪之法，如发汗、催吐、清热等。
【原文】
傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虚復厥者，不可下，此亡血，下之死。（347）
【词解】
①腹濡：腹部按之柔软。
②亡血：即血虚，对应脉象为虚。
【讲解】
此条说明血虚之厥，禁用下法。
厥阴病的厥有热厥和寒厥，二者的治法完全不同，必须对二者进行鉴别。
如果病人有厥的同时，有结胸的表现，或者腹不濡（即腹部硬满疼痛拒按等阳明腑实征象），脉不虚（有力的脉象），就可能是热厥，是热证、实证，不是虚寒证，不是寒厥。
因为大结胸证的“从心下至少腹硬满而痛不可近”和西医学中的弥漫性腹膜炎的表现很相似，而弥漫性腹膜炎是可以导致感染性休克的，感染性休克的表现是热厥；
阳明腑实也是导致热厥的常见原因，在热厥中已经提到；
厥阴病中第350条列举的热厥的证治是“脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，滑脉当然是实脉，不是虚脉。
本条要点在于，临床上见到厥证，要从上述方面进行鉴别，当然也只是举例，临证之际要举一反三。只有鉴别清楚，辨证无误，才能采取正确的治法。
伤寒五六日，不结胸排除了大陷胸汤证，腹濡排除了阳明腑实证，脉虚排除了一切实证的可能，禁用下法。从“此亡血，下之死”来看，有血虚的病机存在，当如当归四逆汤证之类。
二
【原文】
傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。（349）
【讲解】
本条论述寒厥可用灸法。
既用灸法，当为寒厥。穴位可选太冲、关元、气海等；同时，还可灸药并用，如四逆汤之类。
《辨脉法》云：“脉来数时一止，复来者，名曰促。脉阳盛则促”。
根据脉法，数中一止为促，促为阳脉。灸法为温阳散寒治法，阳盛复灸，则属治法错误。因此，对于促脉要慎重思考。
传统脉法中关于促脉的定义并不完全准确，仅仅根据“数中一止”也不能准确判断其临床意义，比如，脉象的有力无力、数的程度等也不一样。
如果数而有力，则可能是阳盛，数而无力，则不一定是阳盛，这要结合病人的全部临床表现进行判断。
数脉的定义是一息四至以上，这也是一个不能简单理解的问题。
既使每个人都是很标准的一息四至，其实每个人所测到的实际脉搏次数也并不会完全一样，因为正常成人的呼吸频率范畴是每分钟12~20次，显然，每个人所测到的脉搏次数差异会很大。
如果结合临床，寒厥的病人“促脉”并不少见，心衰的病人心率快而且心律不齐是常见的。
本文所述之脉促，应结合舌象和病人全部临床表现以辨其寒热虚实。按以灸法来治，则此脉促当为无力，并有寒厥表现。
2、由热厥转化而成的寒厥
【原文】
傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進，寒多熱少，陽氣退，故為進也。（342）
傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（344）
傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。（345）
傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死。有隂無陽故也。（346）
發熱而厥，七日下利者，為難治。（348）
【讲解】
以上五条皆为热厥转化而为寒厥。
厥、热并见，可以是寒厥，也可以是热厥，前者如通脉四逆汤证，后者如白虎汤证。
寒厥的厥是真寒，热是假热，即虚阳外越的热；热厥的热是真热，厥是假寒，是热邪深伏阴遏了阳气的运行。
所以前者虽有热，但必有真寒之象，如恶寒踡卧、大汗淋漓、下利清谷、小便清长、舌质淡胖苔白，脉沉微细甚至脉微欲绝等；后者虽厥，但必有真热之象，如面赤、口渴、便秘、尿黄、舌质红苔黄燥、脉滑数或沉实有力等。
一
以上五条皆为厥、热、利并见，结合厥阴病的热厥和热利，应该属于热厥，但仍应结合病人的全部临床表现进行认真判断。
第342条是发热在减退，厥冷在加重，病情在进展，有向寒厥转化的趋势。
第344有发热、下利、厥逆，显然是热厥，但病人出现躁不得卧，并断定这是死证，是阳气已脱，虚阳外越，病情已经从热厥转化成寒厥了。
第345条虽有发热，但下利至甚是阳气虚脱，不能固摄的征象，下利不止也会进一步加重阴竭阳脱，而致厥不止，最终导致死亡，显然是从热厥演变成了寒厥。
第346条虽未提到厥，但应该是有厥的。本伤寒六七日而不利，乃病情尚轻，后来却发展至发热而利，最后汗出不止而致死亡，是阳气由虚而脱，阴阳气不相顺则必有厥，厥不止则阴阳离决而死。
第348条本为热厥，而后见下利而且难治，则阳衰加重，要从热厥转化成寒厥。
二
热厥属感染性休克的早期。
感染性休克可分为高心输出量低血管阻力型（暖休克）和低心输出量高血管阻力型（冷休克）两类，两种不同情况的形成与感染性休克的发展阶段有关。
早期属暖休克，中医的辨证是热厥，其病理改变是微循环痉挛，是可逆性的改变，通过有效的抗感染，或通过中医的清下治疗，休克是可以恢复的，预后较好；
晚期的冷休克，中医的辨证是寒厥，是因为西医没有及时有效的抗感染，中医也没有及时的清下，使休克的病理改变从暖休克时的微循环痉挛发展为微循环衰竭，属于不可逆的改变，所以休克的预后不好。
先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，中医的临床辨证和从太阴病、少阴病脾肾阳虚发展而来的寒厥相同，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。
四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。
对于热厥转化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。
其方如下：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。