伤寒论学习：247条-250条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年06月05日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：247条、248条、249条、250条。
精彩发言
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论 247条，请大家踊跃发表自己的见解。
247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
陈青：跌阳脉，候脾胃后天之气，浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微。现胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受了约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”，而失于胃中以滋润大肠，而小便愈多、津液愈伤，脾阴愈弱，则胃燥愈甚，如此形成恶性循环。
许永芳：趺阳脉候胃，浮主热，胃有热则气盛，涩主津液虚，小便数则耗伤津液。浮涩相搏，脾不能为胃行津液，大便则硬，名曰脾约，麻子仁丸主之。
林利城：趺阳脉候一身之胃气。趺阳脉浮，浮脉属是阳气亢盛于外的表现，说明胃气强盛；涩脉主津液不足，涩脉是由于小便频数导致的脾阴亏虚，浮脉和涩脉同见，正是胃阳盛而脾阴虚，脾阴亡失，无法为胃行其津液，大便硬结，成为脾约证。治疗方选麻子仁丸，润肠通便，滋脾阴而调胃热。
庞冠松：趺阳脉为足阳明胃经的动脉，用以候胃。浮示胃气强，胃气热盛；涩主津虚，小便数则耗泻津液。浮涩相搏，亦必使阳绝于里，大便则硬，今胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，宜麻子仁丸主之。
林佳明：麻子仁丸的辩证，为胃热津虚，浮涩相搏，津液虚于里则大便硬，麻子仁丸为小承气汤中加润燥的麻子仁，芍药，杏仁，安中缓下
陈青：脾约有两个意思：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二、约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。脾约之证，治以麻仁丸润下通便。
麻仁九即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强，加芍药以滋养脾阴，麻仁、杏仁为滑利滋润之品，可润肠以通便；又杏仁可利肺气，以助胃气的通导下降。以蜜为丸，取其缓缓润下之意其服法采用渐加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可渐加直至大便变软，易于排出即可。此即所谓“渐加，以知为度”。
曹丽君：其脉浮为胃气强，主胃中有热，涩主脾阴不足，为脾约，因脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津谁偏渗于入膀胱，而不得濡润于入肠道，故小便数，大便硬，宜用麻子仁丸润下通便。
248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
林佳明：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热，此为太阳传入阳明，属于阳明里热，用调胃承气汤。
许永芳：太阳病三日，虽经发汗不解，反出现蒸蒸发热者，此为邪热入里，宜调胃承气汤主之。
陈青：太阳病发汗不解，指太阳病发汗病邪未除而向里传，现病已由太阳之表转属阳明胃腑之里，里热蒸腾，必致腠理开而汗出。里热伤津，发汗又伤津，故本证以阳明燥实为主；加之病属燥热初结，故治以调胃承气汤软坚润燥，泻热和胃。
曹丽君：条蒸蒸发热，是里热亢盛，如热气蒸滕，从内达外，当伴有全身濈然汗出可知，此为燥热内实之征，故属胃也，既属阳明内实，亦有心烦或谵语，腹胀满，不大便写燥热结实，故用调胃承气汤以泻热和胃。
林利城：患太阳病三天，发汗后，病未缓解，说明发汗不当，患者出现蒸蒸发热，阳热由里向外蒸腾而发，热势较重，一般不伴有恶寒，这是阳明之热，说明病邪已经传入阳明，方选调胃承气汤，清泻阳明邪热，也说明应该有大便硬结的表现。
庞冠松：248太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此热发自于里，属于胃，宜于调胃承气汤主之。
条文248与249相互联系，下面我们讨论条文249，以更好的学习调胃承气汤。
249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
林佳明：吐后腹胀满，此属胃不合，与调胃承气汤，与66条汗后腹胀满者，有重要的鉴别意义，此为阳明病里热内结于的腹胀满，66为太阴里虚的腹胀满，又与痞证的半夏泻心，甘草泻心有鉴别的意义。
许永芳：伤寒吐后腹胀满者，乃因吐而胃不和也，仍属阳明里热，可与调胃承气汤。
陈青：伤寒吐后，表证虽解，但胃的气液受伤，邪气内陷而化热，津伤化燥而成实，燥实阻滞，阳明腑气不通，则大便秘结而腹胀满。此腹胀满，乃因燥实而致，故其治仍以调胃承气汤和胃润燥。燥实去则腑气通，腑气通则腹胀除。
庞冠松：伤寒吐后，腹胀满者，是胃气不和所致，宜以调胃承气汤。
曹丽君：伤寒吐后，是原在上焦之实邪，虽能回吐而得到排除，但在中焦之病邪，却化燥成实，且吐后伤津，使热邪内聚于腑，成为实证，故腹胀满。
林利城：太阳伤寒误用吐法后，正气受损，津液不足，外邪乘虚而入，由太阳传入阳明。阴液不足，阳亢则热，燥热之气阻塞胃肠，故见腹胀满。但尚无腹痛，潮热等燥实之证，说明尚未成实，不需使用大承气汤等重下之剂。可与调胃承气汤，调和胃中燥热之气，腹胀可消。
陈青：以上两条，从蒸蒸发热和腹胀满的内外证候，反映并概括了调胃承气汤证的特点。由于此调胃承气汤证来自于太阳病汗吐后津伤化燥，初结阳明，故其治不用大承气汤，而用调胃承气汤，从这个意义上讲，调胃承气汤证又可看作是胃家实的一个轻证，而带有正气不足的一面。
三承气汤药物相似，作用相近，下面我们条文250小承气汤证。
250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。
陈青：太阳病，若吐若下若发汗后，津液损伤，正气内虚，势必邪气内陷传入阳明，化燥伤津，加之小便数，热迫津液，下渗膀胱。津液大伤，“大便因硬”。邪上扰神明而心烦。治疗当用小承气汤下其大便，和其肠胃则食。
许永芳：汗吐下后亡失津液，致胃中干，故微烦。肠道失润，因致大便硬结不通，可与小承气汤和其胃则愈。
庞冠松：太阳病，吐，下，发汗后，由于津液亡失，胃中干不和，故微烦，若复小便数，津液亡失更，致胃肠枯燥，大便干燥硬结，宜小承气汤和其胃气即愈。
林利城：患太阳病，误用吐法、下法，或是过用汗法治疗后，出现微微发烦，是因为误治伤了津液，表热入里了，如果小便数，说明热迫津液外泄，津液不足，阳热更盛，则大便硬结，若无其他潮热汗出，腹痛拒按等症状的话时，说明燥屎未成，可先与小承气汤调和肠胃。
林佳明：汗吐下后，津液丢失，又小便数，津液更不足，则大便硬，烦为里有热，用小承气汤。
陈青;小承气汤与麻子仁丸都可治疗因误治伤津而导致的“小便数、大便硬”，但两者在病机与治疗上均不相同。老师，那鉴别点有那几个？
肖春宏：小承气汤，适用于仅有阳明热结轻证，而麻仁润肠丸，存在的问题多，脾虚，肺气不降。津亏。麻仁润肠丸，从肺（杏仁，降肺气要药）到大肠一路降气。
各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！谢谢！！