伤寒论学习：104条-107条

           钦中医经方学社讨论记录

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论104条，请大家踊跃发表自己的见解。

林佳明：104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

许永方：伤寒到了十三日未解，出现了胸肋满而呕，日晡发潮热的少阳阳明合病的大柴胡证，阳明燥热应大便不利的，为什么会出现已而微利呢？以经解经，今反利者原来是之前的医生用了泄下作用较大的丸药，药证不符，故非其治也。柴胡证仍在者复予柴胡汤，但经过泄下后恐伤其里气不宜再用泄下作用强烈的大柴胡汤，宜用小柴胡汤加软坚泻下的芒硝。

陈青：104伤寒十三日不解，内传少阳（胸胁满而呕）阳明（日晡所发潮热），是少阳兼阳明里实。而误用丸药下之（虽能通便，但难清燥热），故见“微利”，而不是阳明证的大便结硬。丸药虽能通便，但难清燥热，病症未解，所以潮热未解，病症仍为少阳阳明里实证，治疗应先用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机，透达表里。若燥实较甚，可再予柴胡加芒硝汤，和解少阳，泄热去实。

林佳明：这条论述少阳兼阳明的治疗，在胸胁满而呕少阳为病基础上，出现了日埔所发潮热，这显然热邪进入了阳明，属于少阳兼阳明证。

覃秋玲：对条文104的理解

自“伤寒十三日不解”至“已而微利”，说明伤寒多日，而病证还未解除，病邪传里。“胸胁满而呕”知邪气传入少阳，枢机不利。“日晡所发潮热”知邪入阳明，燥热结实，则见大便燥结难下。证属少阳兼阳明里实，应以和解兼通下之法，用大柴胡汤则可解。

而今反下利，是治法不当，误用丸药攻下，虽使肠道畅通，而燥实仍然存在，或是反增燥实。

“潮热者，实也……柴胡芒硝汤主之”讨论误治后的治法。潮热者，胃实也，胃邪虽实，但少阳半表之邪未解，先用小柴胡汤解外，后再用柴胡加芒硝汤下之，则胃中热邪可解。

林佳明：唯一例外的是潮热时候应大便硬，本条却说，已而微利，对于自己做了解释，就是药丸下之，非其治也，泻下导致表热内陷而形成坏病。

林利城：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，是邪传少阳，日晡所发潮热，日晡所：即下午三点钟至五点钟，称晡时或日晡所。日晡所发潮热，表示热结阳明。此时当和解少阳兼泄里热。“今反利者”，是误用丸药攻下所致。

此类丸药，多属热性泻下之品（含巴豆），虽能通腑，但不能泄热，故尽管下利，而潮热仍在，是阳明腑实未解，但已出现微利，是有里虚之象，故不可使用大柴胡汤，先予小柴胡汤和解少阳，兼扶正气，再以柴胡加芒硝汤和解少阳、兼清里热。

许永方：下之不得利不是很理解

林佳明：本条强调先用小柴胡汤以解其外，再用柴胡加芒硝汤，少阳阳明并治，只是已经先用小柴胡汤解除了大部分少阳的邪气，再用柴胡加芒硝汤的时候，小柴胡汤仅用了三分之一的量。

刘敏：对104条的理解:少阳阳明合病可用大柴胡汤和解通下，用之不会出现泄泻的情况，病人却"反利"，考虑医者用丸药攻下，胡希恕言丸药通常为温性泻药，如巴豆，巴豆攻下力强，故伤正又有微利。病人潮热提示实证，但同时有里虚，不可强攻下。这时应用小柴胡汤和解少阳，转运枢机，再者用小柴胡加芒硝汤于和解中兼泄下燥热。

梁天：对104条理解。

伤寒，十三日，少阳证不解，同时日哺潮热，知阳明有热，应使用大柴胡汤，但这里误单用了下法，可能为巴豆之类的，少阳证故知仍未解，所以是“非其治也”。阳明潮热，胃家实，应使用承气汤类下之，但需先解少阳，故服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤。

林佳明：许永方 --下之不得利，用了下法后不下利。

林佳明：柴胡加芒硝汤是原来小柴胡汤的三分之一。

林利城：我们也要注意大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别。

许永方：是用了大柴胡汤不得下利？

高一萍：潮热可见于：1.潮热不等于发热 2.潮热是在发热症状持续存在状态下的一种特殊的发热现象3.日晡发热并非都是潮热潮热表述病人发热的感觉

林佳明：林利城(学委) 这两个如何鉴别，我总觉得大柴胡是少阳的重症，而不是少阳阳明合病。

林利城：大柴胡汤比柴胡加芒硝汤的泻下力量强，因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。

林佳明：柴胡加芒硝汤才是真正的少阳阳明，潮热在伤寒论出现很多次，具有很多意义，也不一定全是阳明。

肖春宏：“我们也要注意大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别”提醒的高！

胡老的一个医案。

李某，男，65岁，1965年5月24日初诊。

1个月感左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，某西医院诊断爲心肌梗死。经住院治疗，已度过危险期，但胸闷等症状不见好转，故请中医会诊。

近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿痛，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，舌苔黄，脉弦细。

脉弦，寒热往来，口苦咽斡，心下痞满，左胸灼热，憋气，时头胀，纳差，少阳病。苔黄，大便斡结，口腔上部肿痛，失眠，阳明病。

综合分析：证属少阳阳明合病，爲小柴胡加芒硝汤的适应证。

处方：柴胡18g，黄芩10g，半夏15g，党参10g，炙甘草6g，生姜l0g，大枣4枚，芒硝（分冲) 15g，栀子l0g。

结果：上药服6剂，诸症好转。因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加瓜蒌治之遂安。

林利城：大柴胡汤有大黄、枳实，还是有承气汤意，还是少阳阳明合病吧

林佳明：嗯

陈予之：这一条与103互看便比较容易看出大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别了。

林佳明：后以柴胡加芒硝汤主之=====注意“后”字，这是治疗顺序，先===小柴胡汤解外，后====柴胡加芒硝汤主之，这是正治。为什么加芒硝呢，因为里有实，但是还没有像承气汤那样实，所以加一点芒硝。

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

陈予之：佳明老师说的很多，它们有轻重的区别，之所以有这个，一个经过了大下的误治。

林利城：我还没用过柴胡加芒硝汤，少阳阳明合病多用大柴胡汤，只是见热结轻者，大黄用量少点，3g这样。

林佳明：我用6-9，有时倒不是取期泻下作用，而是起到分消的运用。

林利城：平时使用芒硝较少，多用大黄泻下，只有在燥结较明显时，在大黄的基础上再加芒硝。

林佳明：芒硝：芒消

《神农本草经》：【朴消】味苦。寒。主治百病。除寒热邪气。逐六府积聚。结固留癖。能化七十二种石。炼饵服之。轻身。神仙。生益州山谷。

《名医别录》：【朴消】味辛。大寒。无毒。主治胃中食饮热结。破留血闭绝。停痰痞满。推陈致新。炼之白如银。能寒能热能滑能涩。能辛能苦能咸能酸。入地千岁不变。色青白者佳。黄者伤人。赤者杀人。一名消石朴。生益州有咸水之阳。采无时。（畏麦句姜。）

《神农本草经》：【消石】味苦寒。主治五藏积热。胃胀闭。涤去蓄结饮食。推陈致新。除邪气。炼之如膏。久服轻身。一名芒消。生益州山谷。

《名医别录》：【消石】味辛。大寒。无毒。主治五藏十二经脉中百二十疾。暴伤寒腹中大热。止烦满消渴。利小便及瘘蚀疮。天地至神之物。能化成十二种石。生益州。及武都陇西西羌。采无时。（萤火为之使。恶苦参苦菜。畏女菀。）

《名医别录》：【芒消】味辛苦。大寒。主治五藏积聚。久热胃闭。除邪气。破留血腹中淡实结搏。通脉。利大小便及月水。破五淋。推陈致新。生于朴消。（石韦为之使。畏麦句姜。）

《药性论》：【芒消】使。味咸，有小毒。能通女子月闭。癥瘕。下瘰疬，黄疸病。主堕胎。患漆疮。汁傅之。主时疾壅热。能散恶血。

《药性论》：【玄明粉】味辛甘。性冷。无毒。治心热烦躁。并五藏宿滞癥结。明目。退膈上虚热。消肿毒。此即朴消炼成者。

肖春宏：大黄治热结便秘，芒硝治燥结便秘。

小儿，8岁，日晡发热，伴干咳，无汗，无恶寒、恶风，恶心、呕吐，大便干燥。

舌诊：舌淡，少苔，略显白腻，舌尖红

脉诊：弦、细、数

方剂：小柴胡汤合橘枳姜汤柴胡12 黄芩6半夏6人参6炙甘草6生姜6大枣12个陈皮9枳实6桔梗6

夜半想来，误诊了。当用柴胡加芒硝汤加减，分析如下：

无汗，阳明病外证身热，汗自出，故阳明除外。

无恶寒、恶风，麻黄证除外。

脉弦细数、恶心呕吐，当属少阳，但是用小柴胡汤不对，分析：伤寒论条文229，阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去，与小柴胡汤。伤寒论条文230，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。由此二条，可以看出，小柴胡汤证，大便不是干燥的，大便干燥不是小柴胡汤证。那么大柴胡汤呢？伤寒论条文165，伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。大柴胡汤里实津液未伤，有汗，可下。

胡希恕胡老云：柴胡加芒硝汤主治小柴胡汤证里有热而大便难者。

总结：大柴胡汤与柴胡加芒硝汤异同：

小柴胡汤证热重里实，津液未伤，有汗，考虑大柴胡汤。

小柴胡汤证热重里实，津液已伤，无汗，考虑柴胡加芒硝汤。

大柴胡汤苔黄，柴胡加芒硝汤苔白。

没有芒硝，有人参、炙甘草，里热里实当加重。患儿家属反馈服药后，发热加重，干咳加重。嘱其购买芒硝5g兑入药中内服。失访，不知家属是否照办，也不知病情变化情况。

我们进入下一条吧

106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

陈青：106太阳病表邪未解，患者下焦血行不畅，表热循经入里，易与血结于下焦形成蓄血证。心主血脉，心为君主之官，血热冲心上扰，故“其人如狂”。若血结较轻，可自行排出而愈，“血自下，下者愈”；若血结较重，难以自行排出，可予桃核承气汤活血逐瘀。

林佳明：蓄血轻证的辨证，如狂和少腹急结是辨证的重点。

太阳病表热内陷，假如患者素体有下焦血行不畅的因素，下陷的热邪就很容易与瘀血相搏，从而形成热结膀胱的下焦蓄血证，如狂与少腹急结，是蓄血证两个主症。

许永方：这条讲的是太阳蓄血证，太阳的表热入里与瘀血相结，瘀热上扰心神出现其人如狂。热和血初结，如果此时正值妇女经期或者像来月经一样出现下血，男性可能血从大便而下，那么热随血减就会出现下者愈。如若不下就要用药物来解，表证未解的当先解表。外证已解可以桃核承气汤攻逐瘀热。

覃秋玲：对条文106的理解

太阳病不解，病邪化热入里，循经深入下焦，与瘀血相结于下腹部，形成少腹急结，神智错乱狂。血结较浅，蓄血自下，邪热随瘀血而去，病可自愈。蓄血证虽可攻逐瘀血，泻其邪热气，但还需要判断外证是否解除，如外证未解，则不能攻下，以免致外邪内陷，应先解外，待外证解除，再用桃核承气汤。

许永方：这是热入血室吗？

林利城：太阳病不解，邪热内传，热结膀胱，与血搏结于下焦，出现“狂、少腹急结”的症状，下焦蓄血，故少腹急结，瘀热上扰心神，故狂。表邪不解，化热入里，与血搏结于下焦，故少腹拘急不适；血热搏结、瘀热上扰心神，故神乱而如狂。若血能自下，则瘀热外泄，病可自愈。若血不下，其表证未解者，根据表里先后治则，应当先解表；表邪已解，仅有少腹急结者，乃可攻逐瘀血，宜桃核承气汤。

林佳明：如狂属于神志症状，血与热搏结，瘀热上扰心神，所以神乱而似狂。

陈青：攻逐下焦瘀血除了桃核承气汤，还会选用其他的什么方子不？？

林利城：依据调胃承气汤倒推，应当有内热

许永方：抵挡汤

林佳明：陈青 ，不同轻重缓急程度不同，抵挡汤，丸。少腹急结是瘀血的局部症状，热邪与血搏结于下焦，下焦的经脉瘀滞不通。本方用的巧的是桂枝

林利城：方歌云：少佐桂枝温通妙！

林佳明：桃仁与大黄是主药，桃仁活血化瘀，大黄泻热逐瘀，芒硝咸寒，咸能软坚化瘀，寒可泻热通下，用桂枝最有深意，除了本身温通经络，畅利血行外，蕴含了反佐意思，血液有遇寒则凝的特点，大黄芒硝虽然活血化淤，但是也有过寒凝血的隐患，反佐了桂枝的温通，就可以避免硝黄的副作用，甘草调和药物，合成全方，活血祛瘀，泻热通下。

林利城：热病中用桂枝！

高一萍：若其外不解，尚未可攻，当先解其外，适宜用哪个方呢？

梁天：106条理解

太阳病未解，邪热传内，郁结在里，热盛迫血妄行而瘀血内生，瘀血与热互结在里，热与血结影响心神，故病人时而如癫狂一般，如果瘀血可经大便自行排下，病者可以痊愈。太阳表证未解，不能用攻下瘀血的方法治疗，若引邪入里，邪热更盛，热结更深，所以应先解其表；表证已解，还有少腹部拘急的话，再用攻下瘀血的方法，方剂可以选择桃核承气汤。

刘敏：对106条理解:太阳病日久不愈，可发展为瘀血证，热结膀胱为热结于少腹，非生理上所言膀胱。瘀血可致脑络不通，发为狂证。若瘀血自下，病可愈。若有表证则先解表，表证已解，少腹拘急，可用桃核承气汤攻逐瘀血。

林佳明： 外不解，可根据具体情况，这种情况是不是用桂枝汤呢。

林利城：我也觉得是不是用桂枝汤呢。

一个医案

患者：赖某

性别：男

年龄：78岁

初诊日期：2016年9月23日。

病史：患者一周前不小心摔倒致股骨颈骨折，被送往县中医院骨科住院治疗。行皮牵引术复位治疗，入院后大便数日不行，小便量亦少，医院给予果导片，开塞露等效果欠佳。饮食欠佳，逐渐水米不进，神情淡漠，处于半昏迷状态中，奄奄一息。医院动员其家属让患者出院准备后事。我细问病情之后，知其大便数日未解，小便量亦很少，想起医圣“下焦蓄血如狂”的教诲，觉得桃核承气汤应该可以。跟同窗好友涂华新先生电话探讨，他说他曾经用桃核承气汤治疗过类似患者效果很好！建议我用原方原量效果更好

处方：桃核承气汤

方组：桃仁30g（捣碎）大黄60g 桂枝30g 炙甘草30g 芒硝30g（另包）

剂量：两剂，一天一剂水煎服。

煎服方法：每剂药添三大碗水（约1400毫升），煮剩一大碗（约500毫升），去药渣，把芒硝放入药液内在火上水开滚一下，一天内分三次加热服用。

治疗效果：服药第一剂后，患者解出许多黑色小便，拉出许多大便，人清醒了。也能吃能喝了。接着又服完第二剂，患者精神状态等各方面都好转，饭量恢复平时正常状态。

二诊：2016年9月25日

患者小便不能自禁，解小便的时候自己不知道。

给开缩泉丸加味：山药30g 乌药30g 益智仁15g 炒杜仲30g 续断20g 骨碎补30g。

剂量：六剂（一天一剂水煎服）

三诊：2016年10月1日

患者小便已能自觉控制，只是大便又干了，饮食欠佳，继续又按初诊时桃核承气汤处方两剂服用。回访得知，服后大便小便又恢复正常。思其原因，应该是体内蓄血未排尽之故。两剂桃核承气汤之后给予柴胡加龙骨牡蛎汤原方加仙灵脾30g炒杜仲30g，十剂，一天一剂水煎服，继续调理善后。2016年12月20日回访，患者至今各方面均已好转，饮食，大小便和精神状态均好，骨折处已不疼

许永方：如果正值经期是不是可以用小柴胡解外呢？

林利城：可以。

林佳明：107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

林利城：桂枝汤可以和白虎汤、大黄合用，内有邪气者，用桂枝汤调和营卫也许比麻黄汤解表散寒更合适。

许永方：伤寒八九天用了下法，邪气内陷，邪扰少阳出现胸闷烦惊，膀胱气化不利出现小边不利，阳明之气不和出现说胡话。病在少阳又合并太阳阳明。用小柴胡去甘草加桂枝茯苓大黄铅丹龙骨牡蛎来治疗这个病。

梁天：107条理解

伤寒八九日，已然是邪传半表半里之少阳证，但误下，里虚引邪热而入，则胸满烦惊，里虚胃不和则谵语，少阳枢机不利，水湿内停，故见一身重，治以柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热，镇惊安神。方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂，半夏、生姜和胃降逆，大黄泻里热，和胃气，茯苓安心神，利小便，人参、大枣益气养营，扶正祛邪。但现在多不使用铅丹，毕竟是重金属，同时具有毒性。

林佳明：桂枝白虎汤。

陈青：107伤寒八九日误用下法，正气受损，邪气乘虚内陷，邪气弥漫，虚实夹杂，表里具病。邪入少阳，枢机不利，横逆犯胃，上扰心神，故见“胸满，烦惊，谵语”。邪气弥漫三焦，气机壅滞，决渎失司，“小便不利，一身尽重，不可转侧”。其病机为少阳枢机不利，三焦不畅，治以和解少阳，通阳泄热，重镇安神。

林佳明：论述少阳胆火内郁扰乱肝魂的证治，伤寒八九日，邪气已经进入了少阳，应该宣透和解少阳胆热，医生反而误用攻下的治法，导致无形的风火不能外出，内陷郁滞并且扰乱了肝魂。

覃秋玲：对条文107的理解

本条论述了伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。伤寒八九日，病证仍在太阳，误用下法，使病邪传入少阳，致枢机不利，故胸满而烦。胆火上炎，则心神被扰，则见谵语。少阳枢机不利，致三焦决渎失职，水道不通，见小便不利。阳气郁于半表半里之间，不得通畅，故见一身尽重，不可转侧。

林利城：伤寒八九日，误下后邪热内陷，热入少阳，胆火内郁，故胸中烦满；胆火移热于肝脏，肝魂被扰，故惊惕不安；少阳主枢机，枢机不利，三焦不通，故一身尽重，小便不利。谵语，是热入阳明的表现。

林佳明：于是出现惊惕不安而谵语的情况，胸中烦满，是胆火循经扰及胸膈，小便不利，是少阳三焦不利，邪气郁滞少阳经络，加上水气浸渍肌肉，会出现一身尽重不可转侧的现象。

高一萍：伤寒迁延且误下，使心阳虚衰，表邪内陷，热扰心神。邪结三焦，三焦阻滞。

林利城：治疗上，以小柴胡汤清解少阳郁热，用大黄清阳明之热，用龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，茯苓利小便、安神，桂枝降逆。

刘敏：对107条理解:柴胡加龙骨牡蛎汤在临床上对焦虑抑郁病人有良好效果。伤寒八九日，已传至少阳，应用和法，却用下法虚其里，里传热，出现胸满，热上冲则惊，水上冲则小便不利，胃中燥则谵语，水往上则一身尽重，不可转侧。此皆为少阳枢机不运，三焦不畅所致，故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。

曹丽君：铅丹可以用磁石代替。

高一萍：本证水火失调，虚实错杂。治以宣达郁阳、通利三焦、敛神除烦。

柴胡桂枝干姜汤这个方很有意思。将之与柴胡加龙骨牡蛎汤作一比较，纸上谈兵，可能不成熟。

共同点：柴胡体质、柴胡带症状、肝胆等柴胡病；精神神经系统障碍；机体功能紊乱。

两者之中，柴胡桂枝干姜汤证的柴胡证当更偏重些（柴胡黄芩甘草）。柴胡加龙骨牡蛎汤证涉及的机体障碍与紊乱，其范围要广些（药味众多，量不大）。

不同点：柴胡桂枝干姜汤证偏于里虚，肠胃功能低下（干姜甘草桂枝）。机体功能紊乱特别是水津代谢失调方面较甚（栝楼根牡蛎）。

柴胡加龙骨牡蛎汤证偏于里实（大黄）。精神神经系统障碍更显著（牡蛎龙骨半夏），故有语言思维障碍和神经肌肉病变。

这首方，我用的比较多。

效果还可以。

可能是我门诊挂有神志病诊室有关。

这类病人，失眠焦虑抑郁。

可能是我门诊挂有神志病诊室有关。

这类病人，失眠焦虑抑郁。

躯体化症状很多，各个系统都有。

症状繁多，有时不知如何入手。

而本方条文希望大家能背熟脱口而出。

前段时间治疗一神经梅毒，痴呆患者

今天复诊用此方后效果明显。

原来的狂躁摔东西晚上兴奋症状都缓解

好了，今天我们的学习就到这里。

谢谢每位老师，每位同道的参与！