伤寒论学习：61条-63条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：61-63条
时间：2017年07月25日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论61条，请大家踊跃发表自己的见解。
陈小芳:61条，下之后又发汗，津能载气，气随津脱，出现了太阳变证，属少阴了。为何昼日烦躁不得眠，夜而安静？
是否下后汗后心阳虚衰，昼日欲奋起抗邪而烦，夜入阴分而暂安？
不呕，排除少阳证；不渴、身无大热，排除太阴、阳明证；脉沉微，入少阴，身无大热亦可辨别无里热症候，可用附子辈。
林佳明：61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
刘敏：对61条理解：本条论述肾阳虚证用干姜附子汤的证治。因始有太阳阳明合病，治疗失序（先下后汗，应先汗后下），致表里俱虚，出现烦躁、失眠，夜间却安静（若烦躁为阳证，夜间应亦烦躁）。
不呕说明没有少阳证，不渴说明没有阳明证，无表证说明没有太阳证，据此可以排除三阳证，考虑阴证。因用‘’下法‘’后用‘’汗法‘’致阳气暴虚，阴气偏胜。
日间阳气旺，虚阳得助与阴邪抗之，故烦躁、失眠。夜间阴气盛，无阳气相助，虚阳无力，故安静（与烦躁相对而言，神疲）。
身无大热提示体表无热。（参照麻杏石甘汤证‘’无大热‘’，但其里有热，故用石膏。大指体表，大热为体表之热，无里热。）
少阴病提纲：脉微细，但欲寐也。
本条文，脉沉微（体表无热），夜而安静，实为夜间精神衰惫，欲寐。故考虑为少阴病。
本条条文的‘’烦躁‘’为虚烦，非实烦，结合后文所提到的无三阳症状可看出。
引述大塚治节论述的眼目：
干姜附子汤与四逆汤的区别，干姜附子汤证原本是平素体质强壮之人因一时之误治，致使精气虚脱而陷于少阴病的场合，所以急予干姜附子汤顿服，以救一时之急。如果烦躁无休止之时，或呕吐、或有表证，或脉洪大、实数，或身有大热等，则非该汤主治之症候。
但是在四逆汤类，则时有时阴极似阳，虚极似实，因此出现或渴、或呕、或呈现假性表证，体表可见假热，或脉洪大等情况。干姜附子汤则无上述症状，虽仅甘草一味之有无，其证却迥然不同。
林佳明：@钦州—陈小芳 阳虚烦躁，白天天地阳气盛，两阳相挣，白天烦躁，夜而安静，与茯苓四逆汤相护看看，69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。干姜附子汤没有甘草，也是直接去甘草之甘缓取干姜，附子的温热之性急于回阳。
符英，61条，病机为阳虚阴盛，虚阳外浮，用干姜附子急救回阳。
高一萍：先下后汗，阳气骤然锐脱，虚阳欲脱。
林佳明：我觉得刘敏的认识对这条理解得很到位。
林利城：太阳病，先下后汗，治疗失当，必定损伤正气，可伤阴亦可伤阳。少阳病喜呕，阳明病多渴，“不呕，不渴，无表证”，则排除三阳病，脉沉微，提示病在少阴，昼日烦躁不得眠，夜而安静，考虑少阴病阳气亏虚，虚阳本无力与阴邪相争，但天人相应，昼日阳旺，虚阳得天阳之助，能与阴争，故昼日烦躁不得眠。至于“无大热”，乃有小热之谓，说明是虚阳外浮致热。
林佳明：@广西钦州–林利城(学委) 虚阳外浮，需要急于回阳救逆。
符英：身无大热，说是无大热，因为虚阳外浮，还是身有热的，只是不是实热。
林佳明：这个写法很有意思，反复告诉我们这个辩证。
丁国才：伤寒论61条文理解：“清躁狂热，皆属于火”。说明烦躁每见于火热。本文的烦躁不得眠，无呕吐，说明病位不在少阳，不渴，说明无里热，津液未伤，病位也不在阳明，无表证。脉沉微，说明虚寒内盛。病位在里，病性属虚，故治疗应予附子干姜，辛温，补火助阳。
林佳明：大家对这条的认识应该是比较一致的，这条也提示了详细的辩证方法
62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
我们进入第62条，这条出现了身疼痛，与麻黄汤的身疼痛，一个是太阳伤寒，不通则痛，这条，是发汗后阴阳两虚的不荣则痛。
陈小芳：62条，太阳病发汗后仍有肢体疼痛，说明仍有伤寒余邪，脉应浮，今反沉迟，是否是虚人伤寒？
或是发汗太过，耗及津液，阳气亦亏，脉道鼓动无力故沉迟？方中加人参，《日华子本草》中：（人参）调中治气。和中益元气。
总的是补气为用；芍药加量，为的是“起阴气，祛阴邪”，驱除伤寒之余邪。
刘敏：对62条理解：此为发汗后气营不足、身痛的证治。身疼痛为太阳常见症状，风寒束表所致，经发汗疼痛应减轻。但本条条文发汗后，仍有身疼痛，并出现脉沉迟（气血不足、营阴耗伤）。
故考虑身疼痛为气血不足、经脉失养所致。不同于表证的麻黄汤之身疼痛，此时具有将要离开太阳的位置，欲陷于少阴的倾向。
所以用该方滋养润血、增阴、援助阳气使达于表，以此而治疗疼痛，防止陷于少阴病。芍药、人参作为滋润剂以滋养润阴，生姜具有促进阳气循行的功效。本条应着重看"发汗后"，区别表证之身痛，还有"脉沉迟"，反映在里气营亏虚。
引述大塚治节的思考
不拘泥于是否发汗后，对于主诉身疼痛而脉沉迟，且无少阴病症者可使用该方，因表邪盛而身疼痛者，脉当浮紧。如类似麻黄汤证者，应发汗以治之。
林佳明：@钦州—陈小芳 是的，小芳总结的好，@曼珠沙华 这条我觉得有太阳太阴的桂枝人参汤证意思，不过重用芍。
高一萍：身疼痛与脉沉迟并见，迟则涩意，主血虚，汗伤营血，阴虚血少则身疼痛。
符英：62条，脉沉迟，而不是浮脉，推测不是单纯的表证了，以方测症，病人已是里虚，气阴两伤了。
林佳明：对的，血虚营伤，不能濡养，治疗身痛疼的时候我们需要详细分析及辩证，治疗一个狼疮病人，身疼痛，关节疼，又合并有失眠，我当时就是用了这首方治疗好的。
人参
《神农本草经》：【人参】味甘。微寒。主补五藏。安精神。定魂魄。止惊悸。除邪气。明目。开心益智。久服轻身延年。
丁国才，62条，伤寒50条文曰“脉浮紧者法当身疼痛，宜以汗解之”。若发汗太过，耗伤营阴，血虚不能濡养经脉，不荣着痛。
林佳明：芍药
《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。这里用到的芍是有止痛作用。在读读芍药作用。
高一萍：@钦州—林佳明 重用人参补五脏、益气阴以复营血。
63、发汗后，喘家不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
梁天，伤寒论第61条 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
分析：下法后，再施以发汗，出现了“烦燥”，我们知道太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解，阳明病有大烦渴不解，少阳病有心烦喜呕。
但是他条文中点出了不呕，那就排除了少阳，不渴就排除了阳明，无表证，则无太阳，所以这里说的燥烦应该是三阴病中的燥烦，此为纯阴之病，幸得还身无大热，提示还有微阳在，当以干姜附子汤，因干姜走而不守,急温中焦,附子走而不守,助阳达表，愈也。
伤寒论第62条 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
分析：发汗过后，身还疼痛，证明表证仍在，故可知加桂枝汤，但见脉沉迟，在第50条里提到，“假令尺中迟者，以荣气不足，血少故也”，故知这里沉迟可能是汗法过后血脉虚，加大了芍药了用量，芍药苦平，具有补益阴血，收敛汗液，缓急止痛、治血痹的功效，生姜则为宣达脾胃之气，人参补中益气，诸药而成。
伤寒论63条发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
分析：这条条文，如果仅仅看汗出而喘，那就是之前第18条的“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，但是这里出现了个无大热，无大热，意味着，还是有小热，这里的热是本身的热，还是使用桂枝汤辛温解肌发汗后引起？有热，有喘，又有汗出，应该是属肺热而喘，此汗应为热汗出，用麻黄杏仁甘草石膏汤清肺热，止咳平喘。
刘敏：63条，《伤寒论》43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。今汗出而喘，仍有表不解，且邪进病进，桂枝汤发汗力度已不够，需与麻黄汤，这与43条的“微喘予桂枝汤”不同，但为何无大热还加石膏？是否应是“身热”才合理？
曹丽君：麻黄陪石膏清肺中郁热而定喘。
林佳明：@钦州—陈小芳 这个身无热，很有意思，仲景这样写是有深意的，强调了里热肺壅热盛的辩证，身热，用这首方，大家知道，身无热，能不能用？意思呢，不要单独盯着身热与否一个症状。
林利城：汗之不当，导致表热入里，内陷于肺。热邪迫肺，肺气不利，逆而作喘；肺热蒸腾，迫津外泄，故而汗出。肺热喘证，治当清热宣肺平喘，与麻黄杏仁甘草石膏汤。
初诊 （十一月初三日） 伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。
【按】据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾经中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。耳师名，叩请出诊，惠甫兄随侍焉。初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。师谓此证易治，不足忧，径疏本方。
二诊 （十一月初四日） 昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。
净麻黄（三钱五分） 生甘草（二钱） 生石膏（六钱） 薄荷末（一钱同打） 光杏仁（四钱） 苦桔梗（五钱） 生薏仁（一两） 中川朴（二钱） 苏叶（五钱）
【按】据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
高一萍：汗出而喘并见，持续汗出，热随汗泄，虽可见发热，但不会是太阳表证之发热。
前年三月间，朱锡基家一女婢病发热，请诊洽。予轻剂透发，次日热更甚，未见疹点。续与透发，三日病加剧，群指谓猩红热，当急送传染病医院受治。锡基之房东尤恐惧，怂恿最力。锡基不能决，请予毅然用方。予允之。细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与：
净麻黄（钱半） 生石膏（五钱） 光杏仁（四钱） 生草（一钱）
略加芦根竹茹蝉衣蚤休等，透发清热化痰之品。服后，即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除。续与调理，三日全愈。事后婢女叩谢曰，前我病剧之时，服药（指本方）之后，凉爽万分，不知如何快适云。
【按】夫麻疹以透净为吉，内伏为凶，尽人所知也。而透之之法却有辨别。盖痧毒内伏，须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内，须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有一定之标准，过低固不可，过高亦不佳。事实上过高者少，过低者多。故用药宜偏于温，万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时，小儿身热往往过度，与未发前成反比。不知身热过重又妨痧毒之外透。此时热迫肺部则喘急，热蒸汗腺则汗出，热灼心君则神昏，热熏痰浊则干咳，此为麻杏甘石之的证，重剂投之，百发百中，又岂平淡之药所能及哉？
本汤条文曰：“发汗后（又曰下后）不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”云云。而或者欲易之为无汗而喘，大热者。不知麻黄汤证，由或未发热进为发热，其证势为由郁而发。麻杏甘石汤证，由身大热转为身无大热，其证势为由表入里。惟其逐渐由表入里，由寒化热，故无汗渐转为汗出。独其喘则必不除。然后知“热喘”二字实为本汤之主证。得此一隅，庶几三反。而经文何必涂改之耶！
林佳明：热，喘，为本方辩证眼目，现在大家多用在肺炎，不要局限于肺炎的使用。
高一萍：虽是身怀六甲的人，只要有是证便可用是方。@钦州-林佳明（学委） 谢谢分享曹老医案。
初诊 恶寒发热，咳嗽连声，欲呕，脉缓，舌薄白边尖而干，渴引饮一啜五六杯。
麻黄3克，生石膏18克，杏仁9克，炙紫菀9克，苏子9克，草果仁4．5克，炒谷麦芽各9克，炙甘草3克，云苓9克。
二诊 今晨热退色好，口渴亦大减，昨夜间咳仍频，苔渐正色，再治咳。
麻黄3克，石膏15克，杏仁9克，沙参9克，干姜3克，五味子3克，炙兜铃9克，象贝母9克，炙甘草3克。
【按】本病患者恶寒、发热、咳嗽而大渴引饮，可见上焦肺热之甚，欲呕也是内有痰饮的表现，总括病机为风热犯肺，内有痰饮。陆氏用麻杏甘石汤加紫菀、苏子、云苓化痰；草果、谷麦芽、云苓健脾。二诊可见，诸药合作很快热退、口渴亦大减，但咳嗽尚有，所以加干姜、五味子取法小青龙温化止咳，再加马兜铃、沙参、象贝母化痰止咳，用药方向转到以止咳为主
宝宝
初诊 疹点虽出，热甚，气喘。两目眵黏。脉滑疾之甚，唇舌干。此当是支气管炎。
生石膏30克(打，)杏仁6克，象贝9克，生麻黄1．5克，桑皮9克，扁衣3克，建曲9克，生草3克，鲜茅根15克。
【按】该患儿麻疹刚出未透，主症热甚、气喘均符合风热犯肺、肺热内盛的麻杏甘石汤证。其他兼症如目眵较多、唇舌干、脉滑数均显示患儿上焦热毒内盛。陆渊雷先生用麻杏甘石汤为主方，合象贝、桑皮、鲜茅根，清热化痰；再加扁衣、建曲祛暑利湿健脾。诸药合用正中病机，对于本案麻疹合并支气管炎、肺炎确有很好的疗效。
钱先生
初诊 自幼有支气管哮喘病。近日曾发寒热。汗出，咳喘大作。几于不耐行动。脉极迟。病在肺尖，防成结核。
生麻黄2．1克(连根节用)，杏仁9克，生石膏21克(打，先煎)，黑附块9克，炙草3克，苏子9克(炒)，没食子4．5克(打)。
二诊 喘瘥减。自云得寒辄增，向有胃病。脉变为数弱，心脏仍不健。
生麻黄2．1克(连根节用)，五味子3克，炒苏子9克，谷麦芽各9克，生石膏24克(打，先煎)，太子参9克，杏仁12克，炙草3克，黑附块9克，没食子6克，陈皮6克。
三诊 喘咳悉平，今可调补除后患。赢人脉迟弱，舌润，食量本浅，大便却通。
制首乌12克，生苡仁12克，熟附块6克，枳实4．5克，谷麦芽各9克，仙灵脾6克，川象贝各6克，干姜3克，陈皮6克，北沙参9克，炒白术9克，生芪9克，炙草3克。
【按】本案患者自小有哮喘病，近日有感外邪，故发热，汗出，咳喘大作，神疲不耐劳作，脉极迟。当是素体心肺阳气亏虚，加之外邪导致的肺热壅盛，故初诊陆氏用麻杏甘石汤加黑附块温阳解表。另没食子苦温，固气敛肺，用在这里是因患者旧有支气管哮喘，肺气本虚，刻又汗出，喘咳大作，恐肺气进一步耗损，故在清热宣肺的同时用没食子固敛。用苏子意在降气平喘化痰止咳。诸药共奏平喘清热之功，并兼补阳气。
本病生麻黄连根节用，与海派名医陈苏生治疗哮喘，炙麻黄、麻黄根，二麻合用有异曲同工之妙。陈苏生认为：“麻黄根与麻黄作用相反，不但能固表止汗，并且还能扩张血管，使血压下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一开一合，开合相济，既调整肺气，又不致使肺气开泄太过，既能加强肺的活动功能，又无升高血压、助长兴奋之流弊。”
二诊咳喘大为减轻，但素有心肺阳气亏虚，又有胃病的宿疾，所以处方逐渐转为以补气温阳为主，兼以清肺平喘和健脾利湿化痰。二诊中由于外邪病证的缓解，主次问题已经发生变化了。至三诊咳喘悉平，陆氏则用补气、温阳、养阴、健脾、消食、化痰等各类药物，以调补为主。
王宝宝
初诊 感冒发热四五日，初时面色如常，昨忽带青色，气急微咳，喉中痰声，唇鼻燥。脉滑数，有支气管性肺炎之倾向。
生麻黄2．1克，杏仁9克，钩尖12克(后下)，生石膏24克(打)，象贝9克，炙草2．4克，炒莱菔子9克，苏子9克(炒)。
二诊 服药两剂，病势颇减，咳势减，傍晚忽然咬牙面青，或是心理上怒恼所致。
紫菀6克(炙)，桔梗3克，赤白芍各4．5克，北沙参9克，川象贝各4．5克，葶苈4．5克(炒)，钩尖12克(后下)，神曲9克，杏仁9克，苏子6克(炒)，炙草2．4克。
案评：病孩未服第一方时，神识时明时昧，服第一方病势大挫，神识清，畏药苦，不肯饮咽，强灌之，乃咬牙面青，以第二方调之而安。通过这段文字可以看出，患病的小孩没有用药前，神识已经出现异常，而用药后神识转清，再经过第二方的调理最终病愈
【按】本案患儿感冒发热四五日后，肺热壅盛情况仍有，但是又添惊风之迹象。气急微咳，喉中有痰，唇鼻燥是肺热的表现。而面色转青及后来的咬牙，还有编者按中提到的神识改变，都是惊风的前兆。故陆氏在用麻杏甘石汤的同时，加钩尖息风定惊。钩尖乃是钧藤的尖芽，对于感冒夹惊效果最佳。方中用钩藤意在平肝，“昨忽带青色”为其着眼点，青为肝色，面色如常，忽带青色，示意有厥气风动之兆，恐成惊风，故用钩藤尖平潜之。另加象贝、莱菔子、苏子等化痰降气，也有防痰气上逆的作用。二诊咳嗽减，故去麻黄、石膏，加紫菀、北沙参、葶苈等，也转为定惊化痰为主。神曲一药既能去积消食又可祛风解表化痰，因其功效颇多而性味平和是中医儿科常用药。
麻杏甘石汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，原方用于治疗太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。《伤寒 麻杏甘石汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，原方用于治疗太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出喘”者。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味鱼腥草、黄芩、瓜蒌、贝母、鲜茅根等擅长于清热化痰的药物治之。
选取的四则病案在都使用麻杏甘石汤的基础上有各有特色，第一则属于麻疹未透合病肺炎、支气管炎，用麻杏甘石汤清肺热并透发内在的麻毒，生石膏一药辛凉解表，近代名医张锡纯认为其有很好的透表达邪的效果。
第二则是病患原有哮喘，心肺阳气亏虚，再加新感风热外邪，患者有阳气外脱之象，“脉极迟”说明虚寒甚，所以陆氏使用黑附块温阳固脱。在清肺热的同时温阳，而且连根麻黄的使用也是颇具玩味。
还需指出第二案用附子也值得细考，文中有“近日曾发寒热”，说明现已无寒热。“自云得寒辄增”，“心脏仍不健”，说明陆氏用附子自有其指标，是胆大心细。第三案，则在肺热的同时兼夹惊风之变，故钩尖一药被委以重任。第四案，则是在共有肺热的情况下，内有痰饮，故肺热清后，咳嗽并未立止，而加用温化痰饮的药物下，最终功成咳止。
陆渊雷在《伤寒论今释》中对麻杏甘石汤的看法是：“麻杏甘石汤之主证，为烦渴喘咳，凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等，有烦渴喘咳之证者，悉主之。”上述几个病案也可以看出这个观点很好地运用在临床。
本方现代治“身热喘咳”，陆氏则治“烦渴喘咳”，其间区别不小。原因是对于《伤寒论》原文“无大热”的理解，当是汗后体表无热，并非本无大热。而陆氏则说就是“无大热”，但是有“烦渴”，就说明有里热，丹波元坚即认为是“饮热相薄”。现代临床治肺炎高热，有良好的退热作用也是明证。而陆氏则认为石膏不合知母、麻黄、桂枝，就不治里热，仅治烦渴喘咳。以上四案均为咳喘，反映了陆氏的观点。
陆的医案我也很喜欢，分享这首方使用给大家。
今天就学习到这里了，欢迎各位同道老师们分享自己医案，能够让大家一起学习，众人拾材火焰高。