《金匮》方的临床运用

李发枝
(河南中医学院第三附属医院,450000)

前 言
《金匮》是现存最早的论治杂病的专著。后世将该书和《伤寒论》所载的方剂称为“经方”。由于经方立法严谨,选药精当,来源于临床实践,所以千百年来一直被临床医家所喜用,并赞其“所投必效,如桴鼓之相应。”(清·徐灵胎)
或曰:人谓经方其效如神,而吾用之多不效,何也?盖未得其运用之法耳。何谓运用“经方”之法?试以《金匮》方为例浅论如下。

熟记原条文,据证以选方
《金匮》一书言简意赅。如有症有方的条文而言,其所述的症状,亦多为该方所治的典型症状,对于次要症状则略而不论。条文所述的症状,是仲景通过长期临床实践,从该方所治的众多症状中筛选出来的典型的脉、症。如酸枣仁汤之“虚劳虚烦不得眠”,射干麻黄汤之“咳而上气,喉中有水鸡声”,麦门冬汤之“大逆上气,咽喉不利”,泽泻汤“其人苦冒眩”等。因此,临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合,即可考虑选用该方治疗(注意病机与方剂的功效是否相符)。这种选方方法,即所谓的“方症相对”法,往往能取得较好疗效。
正如宋·林忆《金匮要略方论·序》中所说:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”因此,只有熟记条文,将某方所治的主症牢记于心,临床才能“方证相对”。否则,即便见其症,也不知用其方。

掌握方证病机,熟悉方剂功效
每首经方,无论药物组成的多寡,都有一定的功效;其所治病症,无论原条文论述的详略,都可通过分析概括出它的病机。这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机,称之为“方证病机”。临床时,即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同,或完全不同,但只要在病机上与某方的“方证病机”相同,就可选用该方以治疗。这事实上就是所谓的“异病同治”。
《金匮》中用一方而治疗多种病症的例子颇多。如肾气丸,既可治“虚劳腰痛,小便不利”,又可治“男子消渴,小便反多”、“妇人……转胞,不得溺”、“短气,有微饮”等。小柴胡汤既可治“呕而发热”,又可治“黄疸而呕”、“热入血室”等;小青龙汤既可治“支饮”的咳喘,又可治“溢饮”身体疼重 。
总之,掌握经方的方证病机,熟悉方剂的功效,临床就会运用自如,至于应用经方时,是否需要加减变化,则应根据具体病情而定。

临床应用举隅
一、甘草泻心汤
原条文:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤乍黑乍白,蚀于上部则声暍,甘草泻心汤主之。
病机:湿热毒邪内蕴。(《病源》:“夫狐惑二病者……,皆湿毒气所为也。”)
治法:燥湿清热解毒。
临床应用:
A.白塞氏综合症,本条所述症状,与现代医学之白塞氏病基本相同。
恶寒,发热——急性发作期可为高热, 慢性期则或发热或不发热
状如伤寒 体痛(关节痛——肌肉或关节痛 —关节损害(占65%)
蚀于喉及上部——咽喉或口腔溃疡——口腔黏膜损害(占99.0%)
蚀于下部——前后二阴溃疡——前后二阴黏膜损害(73.6%)
不欲饮食
恶闻食臭 消化道症状——消化道黏膜损害(占68.9%)
面 结节性红斑、痤疮、毛囊炎样皮疹、色素沉着(占96.8%)
目 乍赤乍黑乍白 结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎(占43.0%)
默默欲眠
目不得闭 嗜睡、失眠等精神神经系统症状(10.0%)
卧起不安
处方:半夏30g,黄芩10g,黄连3g,干姜12g,党参15g,甘草30g,大枣5枚
发热者加柴胡30g,关节痛者加黄芪60g,白术15g,防己20g(有寒者加制附子15g);结节性红斑者加麻黄10g,杏仁10g,生薏仁30g;痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥10g,防风10g;前阴溃疡者加苦参30g;眼部症状加当归15g,赤小豆30g。
B.干燥综合症
C.强直性脊柱炎
D.复发性口腔溃疡;口腔黏膜白斑
E.手足口病
F.肿瘤化疗及艾滋病化疗所致消化道反应
G.真菌性食管炎;胃炎

二、栝楼桂枝汤
原条文:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
病机:风中太阳,阴津不足,营卫不和,经筋失养。
临床应用
A.面神经麻痹
处方:桂枝30g,白芍30g,花粉30g,葛根30g,僵蚕10g,防风10g,炙甘草15g,生姜10g,大枣5枚
伴耳后疼痛者加柴胡12g,黄芩10g,日久者加当归15g,生地20g,黄芪40g,鸡血藤30g。
(《灵枢·经筋篇》:“足之阳明,手之太阳,筋急则口目为噼,眦,急不能卒视。”)
病例:张××,男,68岁,2001年4月20日初诊,患口眼歪斜4个月,得病即用中药、针刺治疗,仅用全虫近1Kg,但症状未见缓解。刻下口向左歪,右眼闭合不严,自感右侧面部拘急,脉弦,舌正红,苔薄白。
处方:桂枝30g,白芍30g,花粉30g,葛根30g,当归15g,僵蚕12g,防风12g,炙甘草15g,生姜10g,大枣5枚,6剂后,口歪明显好转,右眼尚不能完全闭合,仍服上方6剂,口已正,眼闭合严,但右侧面部仍有拘急感。
处方:当归15g,川芎10g,白芍30g,生地30g,花粉30g,黄芪40g,甘草15g。
上方服十二剂,症愈。

三、麻黄杏仁薏苡甘草汤
原条文:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
病机:风湿在表,兼见化热。
临床应用:
A.结节性红斑
B.扁平疣
处方:麻黄12g,杏仁10g,薏苡仁 60g,马齿苋 60g,木贼 30g,甘草15g
病例:王××,女,32岁,2007年8月20日初诊,患者于半年前发现双手背及颈、额部现扁平疣,曾服抗病毒药无效,诊其脉浮,舌正常,即处以上方,

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