对于他汀类药物用法用量全面指南
他汀类药物可降低冠心病的发病率和死亡率，减慢动脉粥样硬化斑块的发展，甚至使斑块消退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。
但随着他汀类药物的广泛使用其可能产生的弊端也浮出水面。由于他汀类与较多药物存在相互作用，增加不良反应发生风险。
他汀类药物（Statins）是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，除能显著降低血浆胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），治疗高脂血症外，还有抗动脉粥样硬化等作用。
目前国内外常用的他汀类药物有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
一、给药剂量、时间与方法
他汀类药物不良反应呈剂量依赖性，因此，治疗时应按推荐的治疗剂量，尽量用最小剂量达到治疗目标，用药一段时间后，确证无任何不良反应时，方可根据需要适当增加剂量，不宜轻易超剂量用药，用药过程中要密切监测不良反应。
他汀类药物一般每日口服1～2次，如服用1次，宜晚上服用，这样可以获得最好的降脂效果。阿托伐他汀与瑞舒伐他汀因半衰期较长可不受服药时间限制。具体如下；
药品名称：辛伐他汀（舒降之、辛可）；
用法用量：一般从10mg/d开始，胆固醇轻中度升高5mg/d开始，最大40mg/d（晚间顿服）（辛可），一般从20mg/d开始，只需中度降低LDL-C从10mg/d开始（晚间服用）（舒降之）；
肝肾功能不全：
1.肝功能：活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用；转氨酶升高3倍以上需停药；
2.肾功能：中度肾功能不全，不需要调整，Ccr<30用量超过10mg/d需慎重（辛可）轻中度肾功能障碍不需调整剂量，Ccr<30起始剂量5mg/d（舒降之);
药动学：
代谢：主要经肝脏代谢，是CYP3A4的底物，但不影响其他药物浓度，有首过效应；排泄：60%经经胆汁排泄半衰期：3小时；
常见不良反应：
腹痛、便秘、胃肠胀气，乏力、头痛，肌病较少报告，CK升高，一过性转氨酶升高；
相互作用：
1、不能与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮合用；与环孢素、达那唑、吉非贝齐、贝特类、烟酸合用剂量不超过10mg/d；与氨氯地平、胺碘酮、维拉帕米合用剂量不超过20mg/d；与地尔硫卓合用不超过40mg/d；与夫地西酸合用需要监测；香豆素类合用需监测INR（辛可）；
2、与环孢素合用5mg/d起，不超过10mg/d；与达那唑、吉非贝齐、贝特类、烟酸（>1g/d）同服时不超过10mg/d；胺碘酮、维拉帕米同服不超过20mg/d；避免与CYP3A4抑制剂（伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮）合用；与夫地西酸合用需要监测（舒降之）；
3、可使地高辛浓度轻度升高，与克拉霉素合用不超过40mg/d，与环孢素合用不超过20mg/d；
4、食物：不应服用大量葡萄柚汁（>1L）；易与食物同食，以利于吸收；
注意事项：
孕妇、哺乳期、服药过程中怀孕禁用；与CYP3A4抑制剂、烟酸合用横纹肌溶解发生率增加；与吉非贝齐和其他贝特类肌病几率增加；
药品名称：普伐他汀（美百乐镇、普拉固）；
用法用量：10mg/d开始，最大40mg/d（睡前服用）；
肝肾功能不全：
1.肝功能：活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用；ALT或AST>3倍以上，停用。严重肝功能不全起始剂量10mg/d；
2.肾功能：轻中度肾功能不全不需减量，严重起始剂量10mg/d；
药动学：
代谢：主要经肝脏代谢，不经CYP3A4代谢；
排泄：80%经粪便排泄，肝肾双通道清除；
半衰期：半衰期为1.5h；
常见不良反应：转氨酶升高，胃肠道不适，心血管（胸痛、心绞痛），皮肤（皮疹），肌肉骨骼（肌痛），泌尿（排尿困难、尿频），呼吸（感冒，鼻炎），视觉障碍，疲劳等；
相互作用：
1、不建议与环孢素、红霉素、烟酸、贝特类等合用（CYP3A4代谢程度低），与地尔硫卓、伊曲康唑本药浓度升高；与考来烯胺合用效果增加，应在服用考来烯胺1h前或4h后服用本药；与华法林合用无影响；西咪替丁合用AUC无影响；地高辛合用生物利用度无变化；与环孢素合用10mg/d，不超过20mg/d，与克拉霉素合用不超过40mg/d；
2、食物：不应服用大量葡萄柚汁（>1L）；可空腹或与食物同食；
注意事项：
活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用；ALT或AST>3倍以上，停用；其它（甲减、遗传、酗酒、低血压、创伤、脓毒血症、未控制癫痫年龄>70、合用贝特类）慎用，孕妇禁用
药品名称：阿托伐他汀（立普妥、阿乐）
用法用量：10mg/d开始，最大80mg/d（任何时间服用均可）
肝肾功能不全：
1.肝功能：活动性肝病、血清转氨酶持续升高者禁用；
2.肾功能：肾功能不全无需调整
3.透析：无需调整剂量
药动学：
代谢：主要经CYP3A4代谢；
排泄：90%经胆汁清除；
半衰期：平均血浆消除半衰期14h
常见不良反应：
肌痛、腹泻、恶心、ALT升高、肝酶升高；其他（发热、胃肠道不适、CK升高、血糖升高、梦魇、荨麻疹、视物模糊、耳鸣等）；
相互作用：
1、与CYP3A4抑制剂环孢素、红霉素、伊曲康唑、奈法唑酮，胺碘酮，夫西地酸，地高辛，炔诺酮、炔雌醇，考来替泊，氢氧化镁、氢氧化铝、果胶，苯妥英、波生坦（可能），华法林，曲格列酮，葡萄柚汁合用有相互作用；环孢素合用剂量≤10mg/d，与其他（克拉霉素、伊曲康唑、HIV蛋白酶抑制剂）合用剂量>20mg需慎用；与地高辛合用本药浓度升高，需监测地高辛血药浓度；对华法林无影响；氨氯地平对本药药动学无显著影响；
2、避免大量进食葡萄柚汁；
注意事项：
严重感染、低血压、外科手术、创伤、严重代谢、内分泌紊乱、未控制癫痫易诱发横纹肌溶解肾功能衰竭；65岁以上老年人血药浓度升高
药品名称：氟伐他汀（来适可）；
用法用量：20mg/d开始，最大80mg/d（晚餐时或睡前吞服）；
肝肾功能不全：
1.肝功能：活动性肝病、血清转氨酶持续升高者禁用；
2.肾功能：经肝代谢，轻中度肾功能障碍无需调整；
药动学：
代谢：主要经肝代谢，75%经CYP2C9代谢，5%经CYP2C8代谢，20%经CYP3A4代谢；
清除：90%主要通过粪便清除；
半衰期：约为1.2小时
常见不良反应：
胃肠道症状，失眠，头痛，肌痛，横纹肌溶解，转氨酶升高等；
相互作用：
1、临床试验未观察到与环孢素、贝特类、烟酸、红霉素合用肌病发生率增加；上市后有报道环孢素或秋水仙素合用出现肌病；与贝特类、烟酸、伊曲康唑、红霉素合用生物利用度变化不大，仍需慎重；氟康唑（CYP2C9抑制剂）和环孢素合用每日不超过20mg/d；消胆胺服药4h后再服本药减少结合；利福平合用本药生物利用度减少50%；华法林合用需监测；与口服降糖药合用，用量80mg/d时需适当监测；
2、避免大量进食葡萄柚汁；
3、可空腹或与食物同食；
注意事项：
过敏、肝病、转氨酶持续升高、孕妇、哺乳期妇女禁用；其它（肾损、甲减、遗传、酗酒、低血压、创伤、脓毒血症、未控制癫痫年龄>70、合用贝特类）慎用；
药品名称：匹伐他汀（力清之）；
用法用量：1mg/d开始，最大4mg/d（晚饭后服）；
肝肾功能不全：
1.肝功能：肝脏功能障碍1mg/d开始，最大2mg/d；
2.肾功能：肾病患者慎重给药；
3.透析：起始剂量1mg/d，最大剂量2mg/d；
药动学：
代谢：少量经肝代谢，多数与葡萄糖醛酸结合，少量经CYP2C9和CYP2C8代谢；
排泄：79%主要经粪便排泄；
半衰期：半衰期约为11h
常见不良反应：
横纹肌溶解症，肌病，肝损、黄疸，血小板减少，易激惹、CK升高、肝酶升高、偶有腹痛、少见皮疹；
相互作用：
环孢素不要合并使用；肾功能障碍原则上不合并使用贝特类；烟酸、考来烯胺合用需注意（很少经肝药酶代谢，少量经CYP2C9代谢）；
注意事项：肝病、肾病、甲低、遗传性肌肉障碍慎重服用，孕妇禁服；
药品名称：瑞舒伐他汀（可定、京新）；
用法用量：5mg/d开始，最大20mg/d（任何时间饭前饭后均可）；
肝肾功能不全：
1.肝功能：肝损Child-Pugh评分≤7，全身暴露剂量不升高，评分8或9，升高。活动性肝病禁用；
2.肾功能：轻中度肾损无需调整，重度禁止使用；Ccr<30ml/min未透析，起始5mg/d，最大不超过10mg/d；
3.透析：透析患者稳态血药浓度较正常人高50%；
药动学：
代谢：有限代谢（10%），CYP450弱底物（主要为CYP2C9）；
排泄：90%以原形粪便排出，其余通过尿液排出，
半衰期：血浆清除半衰期19h；
常见不良反应：
内分泌失调（糖尿病），神经系统（头痛、头晕），胃肠道（便秘、恶心、呕吐），骨骼肌（肌痛），全身（无力）；剂量相关性转氨酶升高；
相互作用：
1、与贝特类（如吉非贝齐）、烟酸、吡咯类抗真菌药、蛋白酶抑制剂、大环内脂类合用肌病发生率升高；与依折麦布慎重；合用华法林INR升高；抗酸药（氢氧化铝镁混悬液降低本药浓度50%，服药时间至少间隔2小时）；红霉素可导致本药AUC和Cmax降低（非CYP酶抑制剂和诱导剂，为CYP酶弱底物）；
2、禁与环孢素合用，最大5mg/d（本药AUC和Cmax升高7倍）；
3、食物降低生物利用度，不影响AUC；
4、避免大量进食葡萄柚汁；
注意事项：
活动性肝病、转氨酶超过3倍、严重肾损（Ccr<30）、肌病、合用环孢素、孕妇、可能怀孕者禁用；其它（肾损、甲减、遗传、酒精滥用、年龄>70、合用贝特类）慎用；糖尿病HbA1c和血糖浓度可升高；
二、用药须因人而异
老年人、糖尿病、肝肾功能不全、甲状腺功能减低的患者及是发生他汀类药物相关性肌病的高危人群，用药期间需密切关注是否出现肌无力或肌痛症状，且定期对CK、肾功能和肝酶进行监测，如转氨酶水平高于正常范围或为用药前2倍以上，应立即停药，并且在用药过程中密切观察有无右上腹不适、黄疸、乏力等症状[3]。
肝功能轻度异常的患者，可选用普伐他汀，因其为肝、肾双通道排泄，有更高的安全性；肾功能减退的患者可选用阿托伐他汀，因其通过肾脏排泄最低；而老年人肝肾功能常有不同程度减退，因高度重视药物的相互作用。肝肾功能正常的老年人服药剂量一般不需特别调整，但起始剂量不宜过大。
三、他汀类药物对异常血脂水平的影响
天然（辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀），人工合成（氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）；
亲脂性（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀），亲水性（普伐他汀、瑞舒伐他汀）；
四、降低LDL-C水平30％～40％所需的他汀类药物标准剂量
总结
随着适用人群扩大，患者的临床情况增多，须遵循个体化防治原则，选择理想的他汀类药物。
临床应用他汀时，需权衡疗效与安全性后决定治疗方案，合理使用、安全达标。
对于高危患者应积极强化降脂，并严密监测，防范不良反应的发生。此外，高脂血症重在预防，一般是控制高脂饮食和甜食，加强锻炼，保持标准体重，避免过度紧张，最好不要饮酒。