对于他汀类药物用法用量全面指南

他汀类药物可降低冠心病的发病率和死亡率,减慢动脉粥样硬化斑块的发展,甚至使斑块消退,从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。

但随着他汀类药物的广泛使用其可能产生的弊端也浮出水面。由于他汀类与较多药物存在相互作用,增加不良反应发生风险。

他汀类药物(Statins)是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,除能显著降低血浆胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),治疗高脂血症外,还有抗动脉粥样硬化等作用。

目前国内外常用的他汀类药物有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

一、给药剂量、时间与方法

他汀类药物不良反应呈剂量依赖性,因此,治疗时应按推荐的治疗剂量,尽量用最小剂量达到治疗目标,用药一段时间后,确证无任何不良反应时,方可根据需要适当增加剂量,不宜轻易超剂量用药,用药过程中要密切监测不良反应。

他汀类药物一般每日口服1~2次,如服用1次,宜晚上服用,这样可以获得最好的降脂效果。阿托伐他汀与瑞舒伐他汀因半衰期较长可不受服药时间限制。具体如下;

药品名称:辛伐他汀(舒降之、辛可);

用法用量:一般从10mg/d开始,胆固醇轻中度升高5mg/d开始,最大40mg/d(晚间顿服)(辛可),一般从20mg/d开始,只需中度降低LDL-C从10mg/d开始(晚间服用)(舒降之);

肝肾功能不全:

1.肝功能:活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用;转氨酶升高3倍以上需停药;

2.肾功能:中度肾功能不全,不需要调整,Ccr<30用量超过10mg/d需慎重(辛可)轻中度肾功能障碍不需调整剂量,Ccr<30起始剂量5mg/d(舒降之);

药动学:

代谢:主要经肝脏代谢,是CYP3A4的底物,但不影响其他药物浓度,有首过效应;排泄:60%经经胆汁排泄半衰期:3小时;

常见不良反应:

腹痛、便秘、胃肠胀气,乏力、头痛,肌病较少报告,CK升高,一过性转氨酶升高;

相互作用:

1、不能与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮合用;与环孢素、达那唑、吉非贝齐、贝特类、烟酸合用剂量不超过10mg/d;与氨氯地平、胺碘酮、维拉帕米合用剂量不超过20mg/d;与地尔硫卓合用不超过40mg/d;与夫地西酸合用需要监测;香豆素类合用需监测INR(辛可);

2、与环孢素合用5mg/d起,不超过10mg/d;与达那唑、吉非贝齐、贝特类、烟酸(>1g/d)同服时不超过10mg/d;胺碘酮、维拉帕米同服不超过20mg/d;避免与CYP3A4抑制剂(伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮)合用;与夫地西酸合用需要监测(舒降之);

3、可使地高辛浓度轻度升高,与克拉霉素合用不超过40mg/d,与环孢素合用不超过20mg/d;

4、食物:不应服用大量葡萄柚汁(>1L);易与食物同食,以利于吸收;

注意事项:

孕妇、哺乳期、服药过程中怀孕禁用;与CYP3A4抑制剂、烟酸合用横纹肌溶解发生率增加;与吉非贝齐和其他贝特类肌病几率增加;

药品名称:普伐他汀(美百乐镇、普拉固);

用法用量:10mg/d开始,最大40mg/d(睡前服用);

肝肾功能不全:

1.肝功能:活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用;ALT或AST>3倍以上,停用。严重肝功能不全起始剂量10mg/d;

2.肾功能:轻中度肾功能不全不需减量,严重起始剂量10mg/d;

药动学:

代谢:主要经肝脏代谢,不经CYP3A4代谢;

排泄:80%经粪便排泄,肝肾双通道清除;

半衰期:半衰期为1.5h;

常见不良反应:转氨酶升高,胃肠道不适,心血管(胸痛、心绞痛),皮肤(皮疹),肌肉骨骼(肌痛),泌尿(排尿困难、尿频),呼吸(感冒,鼻炎),视觉障碍,疲劳等;

相互作用:

1、不建议与环孢素、红霉素、烟酸、贝特类等合用(CYP3A4代谢程度低),与地尔硫卓、伊曲康唑本药浓度升高;与考来烯胺合用效果增加,应在服用考来烯胺1h前或4h后服用本药;与华法林合用无影响;西咪替丁合用AUC无影响;地高辛合用生物利用度无变化;与环孢素合用10mg/d,不超过20mg/d,与克拉霉素合用不超过40mg/d;

2、食物:不应服用大量葡萄柚汁(>1L);可空腹或与食物同食;

注意事项:

活动性肝病、持续性转氨酶升高禁用;ALT或AST>3倍以上,停用;其它(甲减、遗传、酗酒、低血压、创伤、脓毒血症、未控制癫痫年龄>70、合用贝特类)慎用,孕妇禁用

药品名称:阿托伐他汀(立普妥、阿乐)

用法用量:10mg/d开始,最大80mg/d(任何时间服用均可)

肝肾功能不全:

1.肝功能:活动性肝病、血清转氨酶持续升高者禁用;

2.肾功能:肾功能不全无需调整

3.透析:无需调整剂量

药动学:

代谢:主要经CYP3A4代谢;

排泄:90%经胆汁清除;

半衰期:平均血浆消除半衰期14h

常见不良反应:

肌痛、腹泻、恶心、ALT升高、肝酶升高;其他(发热、胃肠道不适、CK升高、血糖升高、梦魇、荨麻疹、视物模糊、耳鸣等);

相互作用:

1、与CYP3A4抑制剂环孢素、红霉素、伊曲康唑、奈法唑酮,胺碘酮,夫西地酸,地高辛,炔诺酮、炔雌醇,考来替泊,氢氧化镁、氢氧化铝、果胶,苯妥英、波生坦(可能),华法林,曲格列酮,葡萄柚汁合用有相互作用;环孢素合用剂量≤10mg/d,与其他(克拉霉素、伊曲康唑、HIV蛋白酶抑制剂)合用剂量>20mg需慎用;与地高辛合用本药浓度升高,需监测地高辛血药浓度;对华法林无影响;氨氯地平对本药药动学无显著影响;

2、避免大量进食葡萄柚汁;

注意事项:

严重感染、低血压、外科手术、创伤、严重代谢、内分泌紊乱、未控制癫痫易诱发横纹肌溶解肾功能衰竭;65岁以上老年人血药浓度升高

药品名称:氟伐他汀(来适可);

用法用量:20mg/d开始,最大80mg/d(晚餐时或睡前吞服);

肝肾功能不全:

1.肝功能:活动性肝病、血清转氨酶持续升高者禁用;

2.肾功能:经肝代谢,轻中度肾功能障碍无需调整;

药动学:

代谢:主要经肝代谢,75%经CYP2C9代谢,5%经CYP2C8代谢,20%经CYP3A4代谢;

清除:90%主要通过粪便清除;

半衰期:约为1.2小时

常见不良反应:

胃肠道症状,失眠,头痛,肌痛,横纹肌溶解,转氨酶升高等;

相互作用:

1、临床试验未观察到与环孢素、贝特类、烟酸、红霉素合用肌病发生率增加;上市后有报道环孢素或秋水仙素合用出现肌病;与贝特类、烟酸、伊曲康唑、红霉素合用生物利用度变化不大,仍需慎重;氟康唑(CYP2C9抑制剂)和环孢素合用每日不超过20mg/d;消胆胺服药4h后再服本药减少结合;利福平合用本药生物利用度减少50%;华法林合用需监测;与口服降糖药合用,用量80mg/d时需适当监测;

2、避免大量进食葡萄柚汁;

3、可空腹或与食物同食;

注意事项:

过敏、肝病、转氨酶持续升高、孕妇、哺乳期妇女禁用;其它(肾损、甲减、遗传、酗酒、低血压、创伤、脓毒血症、未控制癫痫年龄>70、合用贝特类)慎用;

药品名称:匹伐他汀(力清之);

用法用量:1mg/d开始,最大4mg/d(晚饭后服);

肝肾功能不全:

1.肝功能:肝脏功能障碍1mg/d开始,最大2mg/d;

2.肾功能:肾病患者慎重给药;

3.透析:起始剂量1mg/d,最大剂量2mg/d;

药动学:

代谢:少量经肝代谢,多数与葡萄糖醛酸结合,少量经CYP2C9和CYP2C8代谢;

排泄:79%主要经粪便排泄;

半衰期:半衰期约为11h

常见不良反应:

横纹肌溶解症,肌病,肝损、黄疸,血小板减少,易激惹、CK升高、肝酶升高、偶有腹痛、少见皮疹;

相互作用:

环孢素不要合并使用;肾功能障碍原则上不合并使用贝特类;烟酸、考来烯胺合用需注意(很少经肝药酶代谢,少量经CYP2C9代谢);

注意事项:肝病、肾病、甲低、遗传性肌肉障碍慎重服用,孕妇禁服;

药品名称:瑞舒伐他汀(可定、京新);

用法用量:5mg/d开始,最大20mg/d(任何时间饭前饭后均可);

肝肾功能不全:

1.肝功能:肝损Child-Pugh评分≤7,全身暴露剂量不升高,评分8或9,升高。活动性肝病禁用;

2.肾功能:轻中度肾损无需调整,重度禁止使用;Ccr<30ml/min未透析,起始5mg/d,最大不超过10mg/d;

3.透析:透析患者稳态血药浓度较正常人高50%;

药动学:

代谢:有限代谢(10%),CYP450弱底物(主要为CYP2C9);

排泄:90%以原形粪便排出,其余通过尿液排出,

半衰期:血浆清除半衰期19h;

常见不良反应:

内分泌失调(糖尿病),神经系统(头痛、头晕),胃肠道(便秘、恶心、呕吐),骨骼肌(肌痛),全身(无力);剂量相关性转氨酶升高;

相互作用:

1、与贝特类(如吉非贝齐)、烟酸、吡咯类抗真菌药、蛋白酶抑制剂、大环内脂类合用肌病发生率升高;与依折麦布慎重;合用华法林INR升高;抗酸药(氢氧化铝镁混悬液降低本药浓度50%,服药时间至少间隔2小时);红霉素可导致本药AUC和Cmax降低(非CYP酶抑制剂和诱导剂,为CYP酶弱底物);

2、禁与环孢素合用,最大5mg/d(本药AUC和Cmax升高7倍);

3、食物降低生物利用度,不影响AUC;

4、避免大量进食葡萄柚汁;

注意事项:

活动性肝病、转氨酶超过3倍、严重肾损(Ccr<30)、肌病、合用环孢素、孕妇、可能怀孕者禁用;其它(肾损、甲减、遗传、酒精滥用、年龄>70、合用贝特类)慎用;糖尿病HbA1c和血糖浓度可升高;

二、用药须因人而异

老年人、糖尿病、肝肾功能不全、甲状腺功能减低的患者及是发生他汀类药物相关性肌病的高危人群,用药期间需密切关注是否出现肌无力或肌痛症状,且定期对CK、肾功能和肝酶进行监测,如转氨酶水平高于正常范围或为用药前2倍以上,应立即停药,并且在用药过程中密切观察有无右上腹不适、黄疸、乏力等症状[3]。

肝功能轻度异常的患者,可选用普伐他汀,因其为肝、肾双通道排泄,有更高的安全性;肾功能减退的患者可选用阿托伐他汀,因其通过肾脏排泄最低;而老年人肝肾功能常有不同程度减退,因高度重视药物的相互作用。肝肾功能正常的老年人服药剂量一般不需特别调整,但起始剂量不宜过大。

三、他汀类药物对异常血脂水平的影响

天然(辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀),人工合成(氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀);

亲脂性(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀),亲水性(普伐他汀、瑞舒伐他汀);

四、降低LDL-C水平30%~40%所需的他汀类药物标准剂量

总结

随着适用人群扩大,患者的临床情况增多,须遵循个体化防治原则,选择理想的他汀类药物。

临床应用他汀时,需权衡疗效与安全性后决定治疗方案,合理使用、安全达标。

对于高危患者应积极强化降脂,并严密监测,防范不良反应的发生。此外,高脂血症重在预防,一般是控制高脂饮食和甜食,加强锻炼,保持标准体重,避免过度紧张,最好不要饮酒。

(0)

相关推荐