阳虚有寒和血虚有寒都可出现手足厥寒

第353条  大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

“大汗出，热不去”，正常应该是服药后汗出热退，现在汗出了，而且是大汗出，热却没有退，说明两点，一、没有“烦渴”，不是26条所述的热盛于内的白虎加人参汤证。二、应该是误治病例，本来是个太阳病，误认阳明而过汗。或者误用太阳峻汗之法，虽大汗淋漓而表邪未去。

“内拘急，四肢疼”，“阳者，卫外而为固”，如果仅仅是“大汗出”的状态，那只是阳虚不能固表。但如果因“大汗出”而亡阳，寒从内生，寒主收引，就会出现少腹拘急疼痛。脾主四末，如果脾阳不能输布于四肢，还会出现四肢疼痛，这种四肢疼痛是因脾阳虚的里寒所致，不可误认太阳伤寒表证。

“又下利厥逆而恶寒者”，亡阳则里虚寒，若“内拘急”发展到下利，“四肢疼”发展到“厥逆”，“热不去”发展到“恶寒”，表阳、里阳皆亡，寒邪益甚，这时候对“厥逆”的辩证，反映出医生的真实水平。

刘渡舟刘老说：“阳虚有寒和血虚有寒不同，这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别”，非常有见地，仲师将353条、354条放在当归四逆汤之后，确有对比阳虚有寒之厥逆与血虚有寒之厥逆的意思在里面。当归四逆加吴茱萸汤证虽“内有久寒”，却不用干姜附子，四逆汤证虽“内拘急，四肢疼，下利”，却不补津液，医家在临床中需时时自省。

“四逆汤主之”，国医大师王琦认为：“本条外大汗，内下利，阴阳俱伤，四逆虽可回阳而复阴，但从病机看不若四逆加人参汤为妥”，参385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”，王琦教授所说似乎更合病机。其实不然，胡希恕胡老一针见血的指出，这里用四逆汤是为了救胃气：“那么你们看看这个地方啊，各家的注解都说这里错了，他们说这个津液这么样子的虚竭，怎么能用大温大热的药。事实上它这个就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机啊，这个津液哪来的？就是由胃来的，胃气不恢复，这个津液不会恢复的。所以这个时候啊稍用这种滋阴生津的药都不行，用一点寒药都不行，腹内拘急而四肢厥，这个津液是虚竭到家了，就是因为发汗又是下利，可是你不能因为津液虚竭而来滋阴补液，如果是人的机能衰竭的阴津虚，那你一滋阴人就死。人到最后虚竭到家了，用独参汤不行，非得用附子、干姜，像通脉四逆汤，把附子、干姜增量了，不给人参，因为人参微寒嘛。如果是津液虚而有热，阴虚有热，用六味地黄汤就对了，没有热一片虚寒，这种津液虚绝不能滋阴”。

 

第354条  大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

课前思考：

1.本条手足厥冷，是少阴病还是厥阴病？

第354条  大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

“大汗”，既可能是疾病本身就出汗，也可能是误治而大汗出。

“若大下利”，如果大汗亡阳而致里寒，就会出现下利不止而亡阴，以致阴阳气不相顺接而手足厥冷。

“四逆汤主之”，以四逆汤回阳救逆，温阳固阴。

本条与91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，可以互参。本条是大汗亡阳而大下利，治表出现里证，四逆汤主之。91条是大下亡津液而身疼痛，治里出现表证的类似证，四逆汤主之。

附《近代老中医医案医话选编》载易巨荪治疗“大下利”医案一则：“吴儿数月小孩，癸已八月得外感，发热恶寒下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呕逆。后延余诊，指纹青黯、舌面皆白。余曰：下利呕逆，里寒已见，虽表证未解，理宜温里。拟四逆汤一服不愈。附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。是日用附子一两有余，夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑，医者难，识者亦不易也”。

数月小儿，一日间用附子一两有余，非大医家大智慧不敢为之。

 

第355条  病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

课前思考：

1.脉乍紧代表外感风寒还是内有痰饮宿食？

2.既然“邪结在胸中”，病位在上焦胸中，为什么出现中焦的症状饥不能食？

3.内有痰饮宿食为什么要吐之？能不能用化痰之药或攻下之药？