药师解药 | 房颤用抗凝治疗，还是遭遇心梗，肿么破？
上海复旦大学附属中山医院
上海复旦大学附属中山医院建于1936年，为中国人自己创建的第一所大型综合性医院，综合实力雄厚，尤在心脏、肝癌等疾病诊疗方面处于国内国际领先地位。药剂科团队在吕迁洲主任带领下，秉承“以病人为中心”的中山精神，近年来积极开展科普活动，并从院内拓展到了新媒体、电视、广播、社区和医联体医院。
李大爷患心房颤动住院治疗，临出院时医生给开了药，嘱咐他回家后按时服用。李大爷仔细查看了医生开的药，心里却有一个大大的疑问。他赶忙跑去问医生：“您给我开的是华法林，我查了下，这不是预防中风的药吗？为啥给我开这个？”
医生解释说：“大爷，没开错药！心房颤动患者确实需要配合抗凝治疗，以预防栓塞事件的发生啊。”
据统计，未经抗凝治疗的心房颤动患者发生脑卒中的概率是正常人的5~7倍。这是因为心房颤动的患者容易形成心房内血栓，当血栓脱落，随血液移行到脑部、四肢等地方极易引发栓塞事件。
抗凝：从华法林到利伐沙班
医生向李大爷详细讲解了如何服用华法林——每天下午4点服用，初次用药应每周监测凝血指标——国际标准化比值（INR）1~2次，待连续3次监测INR值稳定在2.0~3.0，可延长至每月复查1~2次。
药师解说
华法林与很多药物、食物有相互作用，加用其他药物或者改变饮食规律，均可能引起INR的波动。如果遇到以下情况，可以这样处理：
注：严重出血指具有生命危险的出血，如颅内出血和腹膜后出血及导致血流动力学不稳定的出血等。
半年后，李大爷觉得服用华法林需要频繁地验血，注意事项也多，非常麻烦……便向医生提出换药的要求。于是，医生给他换了利伐沙班，并嘱咐道：“您之前在吃华法林，利伐沙班同为抗凝药物，在转换的时候需要等您的凝血指标INR降到2.0以下才可以使用。”
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华法林用药期间需要监测凝血功能和调整剂量，多数患者达标率低，卒中的预防并不理想。目前，有4种新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班）可用于静脉血栓栓塞治疗和非瓣膜性房颤患者卒中预防。新型口服抗凝药的安全性和有效性不亚于华法林，并且具有无需频繁验血进行监测、口服剂量固定、药物相互作用少等优势。
抗凝药物之间转换有个总的原则，即：监测国际标准化比值（INR）。
一般来讲，NOACs无需常规监测凝血指标，也不用根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。但是有研究发现，在非瓣膜性心房颤动患者中，达比加群酯、利伐沙班和常用凝血指标相关。因此，如果患者是处于高凝状态、依从性差或需要进行侵入性检查和治疗的，仍需按照医生的建议进行监测。
换药：监测肾功能并调整剂量
用了半个月的利伐沙班，一天，李大爷急急忙忙跑到门诊：“大夫，我最近经常出现皮肤瘀斑和鼻出血的情况，这是怎么回事？是不是和我吃的利伐沙班有关？”
医生仔细询问了李大爷这些情况发生的具体时间，检查了瘀斑的范围，并查看了他最近一次检查的肝肾功能情况，告诉李大爷：“这是由于您的肾功能不太好，需要减少利伐沙班的剂量。”
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服用抗凝药物发生出血，医生首先会评估出血情况。一般将出血程度分为轻微（鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血）、中度（肉眼血尿、自发大片瘀斑）、严重（具有生命危险的出血）。如果发生轻度出血，正在服用NOACs的患者在停药12~24h后，凝血功能即可改善。口服华法林者可暂停给药，直至INR降至小于2.0。如果发生中度或重度出血，则应立即就医。
慢性肾功能不全的患者使用NOACs要谨慎。NOACs与华法林最大的不同就是它需要通过肾脏进行代谢。如果患者的肌酐清除率下降或是肾小球滤过率下降，就会造成药物过量和蓄积问题。因此，在使用NOACs时，要监测肾功能并及时调整剂量，终末期或透析患者不宜使用NOACs。
图1 ACS和/或PCI合并心房颤动患者不同肾功能状态下新型口服抗凝药物使用剂量推荐（源自《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》）
注：ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入术；bid：一日两次；qd：一日一次。
除了肾功能不全需要调整药物剂量，NOACs在临床应用过程中还要注意与其他药物间的相互反应，如NOACs均不得与酮康唑类抗真菌药合用；利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用（如利托那韦）等。
心梗：抗凝药物无需停
没过多久，李大爷因急性心梗住院了。
李大爷十分困惑：“大夫，我一直遵循医嘱，吃着抗凝药物，怎么还会心梗啊？”
医生：“您这次是因为冠状动脉血栓引起的心梗呢。”
住院期间，医生并没有停用李大爷的抗凝药物，反而给他增加了抗血小板药物。经过医生的治疗，李大爷的病情最终稳定了下来……
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冠状动脉血栓依赖血小板，药物选择为抗血小板药物；静脉血栓依赖凝血因子和血流，应该抗凝药物为主。
房颤患者在发生急性心梗后应立即口服负荷剂量抗血小板药物。对于正在使用NOACs的患者，急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）无需中断NOACs。PCI术后可视情况恢复NOACs治疗。
冠心病合并房颤是血栓栓塞高危人群。新型口服抗凝药物有其优点，但也有许多事项需要特别注意。在服药过程中，患者需要及时与医生沟通。对于高龄、合并多种疾病或多重用药者，更需要医生权衡出血和栓塞风险，给予适宜的治疗方案。
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