CCM | 脓毒症和脓毒症休克治疗策略的进化
今天介绍的是 Marik 在 CCM 上的新文
众所周知，Marik 对 Sepsis 治疗的策略有他自己的观点
来看看这篇 Editorial , 这是他观点精华所在
处理 Sepsis 你要抓住四个早期 ！
估计每年有 3200 万例 sepsis 病例和 530 万例死亡（1）。2013 年，美国有超过 130 万名住院患者诊断为 sepsis，其中超过 30 万人死亡（2）。除短期死亡率外，sepsis 患者还患有许多长期并发症导致生存质量差。早期检测和及时给予适当的抗生素可能是改善 sepsis 患者预后的最重要因素。然而，sepsis 的初始体征和症状通常是非特异性的，导致诊断延迟。在本期 CCM 杂志中，Filbin 等（3）报道，急诊科（ED）超过三分之一的 septicshock 患者的症状都是非特异性的，这些患者的 sepsis 诊断和抗生素使用往往延迟。而最重要的是，这类患者有病死率高出两倍。
最常见的非特异性的症状包括不适，疲劳，呼吸短促和精神状态改变。由于 sepsis 患者主要是老年人（年龄 >60 岁），临床医生应该对患有这些非特异性症状的老年患者高度警惕。在这些患者中，血细胞计数，胸部 X 光片和尿液分析是必不可少的。Sepsis 的早期迹象可能包括心动过速，低血压，体温异常，伴有呼吸性碱中毒的呼吸频快，白细胞计数核左移，血小板减少或乳酸水平升高（4）。降钙素原的升高将有助于支持脓毒症的诊断（5）。此外，降钙素原水平的变化趋势可用于监测治疗反应和判断停用抗生素的时机（6）。
一旦出现低血压，及时诊断 sepsis 将变的至关重要。低血压患者延迟使用抗生素与死亡风险上升相关（7）。但是，我们反对激进的去强行执行“从识别 sepsis 到给予抗生素”固定的时间点，因为这可能会导致意想不到的后果（8）。我们赞同这样的理念：“对于考虑诊断 sepsis 或 septic shock 的患者，应尽快而有序的启动每种抗生素的给药，医疗系统应努力尽可能将其时间缩短”（9）。
[题外话一句..... 想到要在病案系统先申请两位特殊级抗生素委员会专家会诊，再请护理老师完成病原学留取，再打电话催化验室赶快扫码接收标本，这才能开出处方，还要再去药房取药，再拿回来配药，再挂上滴上抗生素，这中间请还别让当班的医护人员遇到七七八八的抢救、拿血、转运、交班、会诊、跑腿、杂事什么的……. 一线医生心塞啊..... 改善患者的预后，是需要本地化的策略，优化流程以达到目标]。
此外，我们不支持这种观点：为了改善 sepsis 或 septic shock 导致的组织低灌注而进行激进的液体复苏（10）。尽管快速液体输注（fluid boluses）对血压具有最小的影响（11），但是可能导致有效动脉弹性的下降，从而加重动脉血管舒张和 septic shock 的高动力状态（12,13）。大量液体输注可能导致严重的器官水肿（14）和“延迟性”的血液动力学危害（15）; 因此建议早期开始使用去甲肾上腺素（14）。事实上，在脓毒性休克患者中，Bai 等（16）证明了去甲肾上腺素的延迟使用与死亡的风险增加相关。此外，单独使用皮质类固醇（17）或与静脉使用维生素 C 和维生素 B1 的联合治疗可能会改善 septicshock 患者的预后（18）。这种辅助治疗的获益性也可能是存在时间窗效应的。
我们建议 sepsis 管理的流程改变主要从 sepsis 的早期识别和流程化管理着手。
既往以来，sepsis 治疗都从抗生素和液体复苏开始。在给予大量液体（通常为 4 升）后，才考虑使用升药药物。而接下来几个小时还要放置中心静脉并用 X 射线确认位置。再后来，如果升压药物不起作用，才可能会使用激素。而整个这些治疗可能需要 12 小时或以上时间来完成。
Figure 1 脓毒症和脓毒症休克的处理策略的改变
更佳的处理 septic shock 的流程应该同 Figure 1 —— 抗生素、液体治疗、外周升压药物药同时启动。必要时联合多种升压药物稳定血流动力学。尽快启动代谢复苏（氢化可的松、维生素 C、维生素 B1）。当患者稳定后，升压药物和代谢复苏治疗逐步减停。快速的升阶治疗能更快的稳定病情，可减少 ICU 住院时间，有可能可保存器官功能和降低死亡率。
So, 简而言之，我们来总结一下
处理 sepsis 和 septic shock 的关键所在：
其一、早期识别和启动流程化处理
—— 越早期越好
尽量早识别 sepsis
尽量快使用抗生素
其二、优化 septic shock 的管理策略
—— 越主动越好
尽量少复苏液体、
尽量早升压药物、
尽量快代谢复苏 [Metabolic resuscitation]
宜昌市中心人民医院重症医学科 吴文
编辑： 黄建琴