剖宫产瘢痕憩室需要治疗吗？

导读：

正常的子宫肌层是胎儿宫殿坚实的墙壁。前一次剖宫产切口如果愈合不良，子宫瘢痕处肌层就会变得薄弱，甚至形成剖宫产瘢痕憩室。它引起临床症状和对再次妊娠均造成不良影响。

剖宫产瘢痕憩室需要治疗吗？

江苏省人民医院生殖中心：张越

（图：剖宫产瘢痕憩室）

如果把子宫比喻成胎儿的房间，那子宫肌层就是这个房间坚实的墙壁。从非妊娠状态到妊娠晚期，子宫的体积将增大近1000倍，正常的子宫肌层非常强韧，完全可以承受这种子宫容积的变化。剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成与宫腔相通的腔隙，可以理解为从剖宫产瘢痕这个地方向外多出了一个“小壁龛”，但墙壁异常薄弱，简直“吹弹可破”。

子宫瘢痕憩室是剖宫产术的远期并发症之一。我国剖宫产率相对较高，CSD目前在临床中较常见。它可引起异常阴道流血、继发性不孕等临床症状，对患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影响。

剖宫产瘢痕憩室形成的诱因有哪些？

CSD发病原因尚不清楚，目前认为可能与以下因素有关：

（1）剖宫产切口位置：剖宫产子宫切口缝合时容易“对不齐”，从而影响切口愈合。

（2）剖宫产次数：多次剖宫产可能造成子宫前壁下段肌层薄弱，子宫瘢痕憩室风险增高。

（3）感染因素：胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症、术后感染等均可增加子宫瘢痕憩室的发生风险。

（4）全身因素：产后贫血、低蛋白血症、或围术期使用大剂量激素等。

（5）子宫内膜异位：剖宫产切口发生子宫内膜异位症，可造成病灶破裂形成子宫瘢痕憩室。

（6）后位子宫及巨大儿也是子宫瘢痕憩室发生的高危因素。

剖宫产瘢痕憩室会有哪些不良影响？

非妊娠状态下，大多数子宫瘢痕憩室患者无自觉症状，有明显临床症状者仅为6.9%，主要表现为月经淋漓不净、继发性不孕、慢性盆腔痛等。其中“月经改变”为最主要的症状，许多患者会发现，与剖宫产前相比，自己的月经周期基本正常，但出现月经期延长淋漓不净、经间期阴道不规则流血、性交后阴道流血等症状，并且这些症状不能用其他妇科疾病来解释。流血症状的轻重与剖宫产瘢痕憩室的大小密切相关。

同时，子宫瘢痕憩室也为再次妊娠带来极大风险。再次妊娠时，发生子宫瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等严重并发症的风险相应升高。

如何确诊剖宫产瘢痕憩室？

目前，子宫瘢痕憩室的诊断标准如下：

（1）≥1次子宫下段剖宫产史；

（2）月经期延长、月经淋漓不尽等异常阴道流血表现，并排除引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状；

（3）三维经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影、MRI、及宫腔镜检查等辅助检查有特征性的表现。

剖宫产瘢痕憩室如何治疗？

确诊子宫瘢痕憩室后，患者可根据自身症状的严重程度、是否有生育要求，来选择适合的治疗方案，包括药物治疗及手术治疗。

对于异常阴道流血：目前无生育要求、不想做手术的患者，可以选择口服短效避孕药连续口服3个周期，观察是否能改善不规则出血症状，但不能修复子宫瘢痕憩室，停药后异常阴道流血症状往往复发。

对于继发性不孕，有生育要求的患者：可根据憩室肌壁层厚度来选择合适的处理。

如憩室壁肌层厚度≥3mm，可选择宫腔镜手术。镜下切除憩室壁组织，电凝憩室内的子宫内膜，术中还可同时处理子宫内膜病变，如子宫内膜息肉等。宫腔镜手术创伤小、术后恢复快，但无法修复子宫肌层缺损，再次妊娠子宫破裂的风险仍在。

当子宫憩室壁肌层厚度<3mm时， ，腹腔镜为最主流的手术方法。腹腔镜手术能够修复、加固子宫瘢痕处憩室的肌层，应用最多的手术方法有子宫瘢痕切除法和折叠对接缝合法。

CSD做完手术后多久可以再怀孕呢？

如果进行腹腔镜子宫瘢痕切除术，由于子宫切口的最佳愈合时间为术后 2-4年，故建议您术后避孕2年；

如果您选择的是腹腔镜折叠对接缝合及宫腔镜手术，由于子宫上没有新的切口，可适当缩短避孕时间，术后6个月可酌情计划妊娠。

子宫瘢痕憩室手术虽然可改善子宫瘢痕憩室造成的出血症状，但“修补后”的子宫仍有发生瘢痕妊娠及子宫破裂的风险。因此，治疗后再次妊娠时，应早期行超声检查，一旦确诊瘢痕妊娠，应尽早终止妊娠；对于持续妊娠者，应加强孕期母儿监测，如有胎盘位置异常、子宫破裂征兆，应及时就诊；分娩前由经验丰富的产科医师充分评估，选择合理的方式终止妊娠。目前认为，子宫瘢痕憩室不是阴道分娩的绝对禁忌证，但多数学者认为应优先选择剖宫产术作为分娩方式。