「答疑」为什么尿毒症患者会出现胸闷憋气? 心肺常见并发症及处理措施 侯燕琳

作者:侯燕琳

山西省中西医结合医院

胸闷憋气

胸闷憋气是尿毒症患者的一个常见症状,患者表现为劳力性气促,夜间不能平卧,憋气加重,有时吸氧也无济于事。
一般尿毒症患者出现胸闷憋气可能同如下的因素有关:

①严重贫血;

②大量心包积液、胸腔积液;

③并发肺部感染诱发和加重心力衰竭;

④输液过多或饮水控制不严,造成体内水负荷过多导致心衰;

⑤肾性高血压及心肌肥厚、心脏收缩及舒张功能不全。

下面我们就尿毒症患者心肺常见并发症及处理措施进行具体了解。
1
充血性心衰
充血性心衰是慢性肾衰死亡的重要原因,尿毒症患者发生心力衰竭的主要原因是水钠潴留和高血压,此外,心肌疾患如尿毒症心肌病及尿毒症性心包炎、贫血、血液透析时的动静脉瘘造成的高流量状态等影响因素,也大大加重心脏负担。
2
冠状动脉硬化
冠状动脉硬化是尿毒症患者充血性心衰的另一重要原因,尤其是患病多年或长期维持透析的患者。
除高血压外,糖代谢和脂代谢的异常也是促发冠状动脉硬化的重要因素,如原发病为糖尿病肾病则心脏病变会更加严重。
3
心包炎
其中尿毒症性心包炎是临床危重表现之一,是尿毒症患者死亡的先兆。心包炎的发生机制可能为尿毒症毒素刺激心包膜所引起的。
15%~55%的尿毒症性心包炎病人临床上有心包积液的表现,患者可出现心前区挤压感、闷痛刺痛,疼痛多在呼吸或平卧位时加剧。
严重的心包炎可发展为心包填塞,表现为胸闷气短,30%~60%的患者有胸痛,检查时可见心率增快、血压下降、收缩压和舒张压之差减小,部分病人可听到广泛粗糙的心包摩擦音。当心包积液较多时心音遥远。超声心动图有助于诊断。
充分透析是主要的治疗手段,未透析的尿毒症性心包炎对透析治疗反应较好,大部分患者在1~2个月内心包积液消失。
4
心包积液
在透析中出现的心包积液对治疗反应较差,通常与透析不充分有关,应增加透析时间,使用高效大面积透析器,或改为血液滤过或改做腹透可减少透析相关性心包积液等。
透析中使用肝素可加重出血并使心包积液量增加,出现胸痛、发热,对于这类患者,血透中可给予低分子量肝素、无肝素透析或局部肝素化透析。
当心包积液较多,患者有呼吸困难、低血压及心包填塞等症状时,应行心包穿刺抽液,必要时行开窗引流。
5
尿毒症肺
尿毒症出现肺部并发症多表现为肺水肿,也称为尿毒症肺
其原因比较复杂,与尿毒症毒素增加、肺部毛细血管通透性增加、水钠潴留、左心衰、低蛋白血症等有关。
临床上常可表现为咳嗽、咳痰,呼吸困难,严重者可出现咳粉红色泡沫痰、咯血、端坐呼吸、发绀等。
听诊可闻及湿性啰音及哮鸣音。对症治疗主要包括强心、利尿、减轻心脏前后负荷、吸氧等。
但根本的治疗是早期透析,清除毒素,清除过多的水分,可使症状明显改善。此外,改善营养和贫血亦有帮助。
6
尿毒症性胸膜炎
尿毒症性胸膜炎也是常见表现之一,大多数表现为少量积液,双侧胸腔均可累及,右侧略多于左侧。
大量积液者多见于有严重心衰、少尿或伴有严重低蛋白血症的患者。部分患者由于免疫功能低下,可以发生感染性胸膜炎,包括结核性及病毒性,在维持性血液透析患者中并不少见。胸腔积液可引起进行性肺功能受限、肺活量减少、呼吸困难等。
治疗上首先应清除体内过多的水分。如胸腔积液量多,影响呼吸,必要时也可行治疗性胸穿放液。
除了控制水、盐类摄入,加强透析治疗外,必要时应补充白蛋白。
已进行透析治疗的患者出现胸腔积液,通常是因透析不充分,需加强透析。血液滤过对胸腔积液有较好疗效。
尿毒症患者并发肺部感染是最常见的并发症,一般以细菌感染多见。但结核、病毒、真菌感染也时有发生,此时必须积极抗感染治疗。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

配图:网络(侵删)

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