影像教程丨教你如何看胸片辨识胸腔积液#医学影像每日笔记58#
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目前在读的是《美国经典影像教程第2版》，由冯逢教授主译，是一本很有价值的放射诊断入门基础教程。
第五章 辨识胸腔积液
■正常解剖。
·壁胸膜位于胸廓的内表面，脏胸膜附着于肺实质的表面，包括与纵隔及膈肌的交界面。脏胸膜包裹形成了叶间裂——右肺的肺斜裂和肺水平裂，左肺只有肺斜裂。脏胸膜与壁胸膜之间的间隙也就是胸膜腔，是一个潜在的仅含有2~5ml胸腔积液的间隙。
■正常生理学。
·通常，每天有几百毫升的胸腔积液产生并重吸收。液体主要是由壁胸膜的肺毛细血管床产生，由脏胸膜重吸收并通过壁胸膜的淋巴管引流。
■当胸腔积液产生的速度超过了清除的速度便积聚在胸膜腔内。
胸腔积液形成的速度加快的原因如下
·静水压升局，如左心哀竭。
·胶体渗透压降低，如低蛋白血症。
·毛细血管通透性增加，如肺炎或变态反应中毛细血管细胞膜发生毒性中断。
胸腔积液電吸收变慢的原因如下
·淋巴管吸收液体减少，可能是因为肿瘤的淋巴管炎性阻塞或静脉压升高，降低了液体经胸腔引流管运输的速率。
·胸膜腔压力减小，如因为支气管阻塞导致的肺不张时。
■胸腔积液也可由于膈下病变引起腹腔积液，经膈肌或淋巴管引流至胸腔形成（表6-1)。胸腔积液的类型
■胸腔积液分为渗出液或漏出液，取决于蛋白以及乳酸脱氢酶（LDH)的含量。
■漏出液。在毛细血管静水压升高或渗透压下降时易于形成，常发生于如下几种情况。
·充血性心力衰竭，主要是左心衰，是产生漏出性胸腔积液的最主要原因。
·低白蛋白血症。
·肝硬化。
·肾病综合征。
■渗出液。
·渗出性胸腔积液最常见的原因是恶性肿瘤。
·脓胸，含有脓液的渗出液。
·血胸，液体中血细胞比容大于血中血细胞比容的50%〇
·乳糜胸，甘油三酯或胆固醇含量升高。.
■一些疾病易于产生一侧、对侧或双侧胸腔积液。
■通常产生双侧胸腔积液的疾病如下。
·充血性心力衰竭。
·通常每侧胸腔内积液量大约相等。
·如果双侧胸腔积液量差别很大.怀疑有并发于肺炎的胸腔积液或积液量大的一侧有恶性肿瘤。
·红斑狼疮，通常是双侧积液，但当发生单侧积液时，通常是左侧胸腔积液。
■能产生任何一侧胸腔积液的疾病（但通常是单侧)。
·结核及其他与感染源（包括病毒）有关的渗出性积液。.肺栓塞。.外伤。
■通常导致左侧积液的疾病如下。
·胰腺炎。
·胸腔引流管远端阻塞。
·Dressier综合征（框6-1，图6-1)
■通常导致右侧胸腔积液的疾病如下。
·与肝脏或卵巢相关的腹部疾病-----些卵巢肿瘤可伴随有右侧胸腔积液和月雛积液（梅格臟合征)。
·类风湿关节炎——胸腔积液可以多年保持不变。
·胸腔引流管近端阻塞。
·胸片上影响胸腔积液表现的因素取决于患者的体位、重力作用、积液量及肺弹性回缩的程度。
·以下的描述除非特别提出，均假定患者处于站立位。
·几乎所有的胸腔积液都是先积聚在肺下方肺底部，即位于膈肌上表面的壁胸膜与下叶下面的脏胸膜之间。
·如果积液完全位于肺底，在常规胸片上很难发现，除非类似于一侧膈肌轮廓改变，但实际上是肺下方的积液-肺交界面。
·肺底积液的不问表现总结在表6-2(图6-2,6-3)。
肺底积液不等于包裹性积液。
·大部分肺底积液在患者变换体位时可以随意流动。
■当肺底积液增多时，首先表现为后肋膈角变钝，可在侧位胸片上显示（图6-4)。
·这种情况下大约有75ml胸腔积液。
■当胸腔积液量达到300ml时，外侧肋膈角变钝，在正位胸片上可见（图6-5)。
诊断误误区：胸膜纤维化引起胸膜增厚也可以产A生肋膈触钝。
解决方案：瘢痕有时产生特征的呈“滑雪斜坡式”外观的肋膈角变钝，不同于胸腔积液的新月形改变（图6-6)。
·胸膜増厚不会随患者位置改变而发生改变，而大部分胸腔积液可以。
■因为肺的自然弹性回缩，在正位投射上胸腔积液的外侧边较内侧边高。这形成了胸腔积液典型的半月形。
■在侧位投射上，积液积聚呈U形改变，前方和后方上升的高度一致（图6-7)
·识别出半月形的异常肺密度增强提示胸腔积液。
■患者位置对于胸腔积液形态的影响如下。
·直立位时，胸腔积液由于重力沉至胸腔底部。
·仰卧位时，自由流动的积液会位于后方胸腔内，当正位看时在整侧胸腔形成均匀的模糊改变（图6—8)
·患者半卧位时，胸腔积液会在肺底形成厚度不同的三角形分布，三角形的尖端或最细的部分上升的高度不同，取决于患者半卧的程度和积液量的多少。
诊断误区：肺上叶的清晰度取决于患者卧床程A度，当患者直立时，积液降至胸腔底部，肺上叶显示更清晰；当患者卧床时，积液开始位于胸腔后方，肺上叶变得更致密（更白）。在胸腔积液量一定时，这种胸腔积液再分布会随患者体位改变。
解决方案：最好的办法是每一个行便携式胸片检查的患者都处于相同的位置下曝光
■侧卧位胸片。
·患者体位对于胸腔积液位置的影响可对诊断有帮助，可在患者侧卧于积液侧时，利用水平方向的X线束进行胸部投照。
·如果患者躺在右侧，称作右侧卧位胸片。如果躺在左侧，称作左侧卧位胸片。
·卧位像可用于如下情况。
·确认是否存在胸腔积液。
·确定胸腔积液是否可以在胸腔内自由流动，这是尝试引流胸腔积液前需要了解的一个重要因素
·发现胸腔积液掩盖的肺组织。
·如果胸腔积液在胸腔内可以自由流动，积液会形成身体较低侧沿胸腔内侧缘的带状高密度影。
右侧卧位时，患者的右侧较低，右侧胸腔积液会沿其表面分布。左侧卧位时，患者的左侧较低，左侧胸腔积液会在其表面分布（图6-9)。
·如果存在粘连，可阻碍胸腔积液在胸腔内自由流动（见“包裹性积液”）。
·胸部侧卧位像可显示少至15〜20ml的胸腔积液，但胸部CT已经代替了卧位像用于发现少量胸腔积液。i诊断误区：如果一侧胸部密度增高，请不要预A约胸部侧卧位检查，积液位置不会发生改变，且其掩盖的肺组织在卧位时并不能比患者直;t时显示更多。这种情況下胸部CT扫描可以更好地评价掩盖的肺组织。
■当成人的一侧胸腔含有约2L积液，整侧肺不透明(图6-10)。
■当积液填充了胸膜腔，肺组织将被动塌陷（不张）。
■在常规胸片上，大量胸腔积液可使胸部密度塯高，以至于掩盖了肺部本来的疾病。CT检查方式经常用于观察被胸腔积液掩盖的肺组织。
■大量积液表现得类似于肿块，使心脏及气管移位，远离密度增高侧（图6-10)。
■胸膜腔的粘连常常是由曾经的脓胸或血胸造成，可以限制胸腔积液的正常移动，所以患者采取任何体位积液仍保持在相同的位置。
■影像表现。
·当胸腔积液形态或位置不寻常时，应该怀疑到包裹性积液，如积液抵抗重力因素，即使患者直立状态仍位于肺尖（图6-11)。
·包裹性胸腔积液具有重要的治疗意义，因为这种积液内可有多处粘连，不冏于引流可自由移动的胸腔积液，用-根引流管不能引流多个无交通的间隔内的积液。
■假肿瘤（也称可消失的肿瘤）是肺叶间裂胸膜间或肺裂下方胸膜下部位形成的边界清楚的胸腔积液。
■这厲于漏出性胸腔积液，几乎全部发生于充血性心力衰竭的患者。
■假肿瘤的影像表现很典型，不应该误认为是真正的肿瘤（得名的起源)。
·假肿瘤形状类似于晶状体，常发生于肺水平裂(75%)，且常每侧有尖端慢慢深入肺裂内，形状类似梓檬。患者变换体位时不会自由流动。
■当潜在的病因（通常为充血性心力衰竭）被治疗后积液可消散，但是当患者的心力衰竭再发后，积液可每次在相同的位置上重新出现（图6-12)。
■层状积液是胸腔积液的一种形式，其沿胸壁外侧形成的薄层带状高密度影，尤其是在近肋膈角处。与通常的胸腔积液不同，层状胸腔积液时外侧肋膈角常保持锐利。
■层状积液基本上是由于左房压升高，如慢性心力衰竭或继发于肺的恶性肿瘤的淋巴管播散。它们通常不是自由流动的。
■在胸片正位上，可见带状高密度影在肺底处将含气肺组织与肋骨内侧缘分隔开来。
·在正常人中，充气肺组织应该延伸至每个连续肋骨的内侧（图6-13)
■胸膜腔内既有气体（气胸）也有异常体积的液体(胸腔积液）同时出现，称为液气胸。
■液气胸较常见的原因包括外伤、手术或近期穿剌引流胸腔积液时气体进入胸膜腔。
·支气管胸膜瘘，支气管与胸膜腔之间相对少见的异常沟通，通常是由于肿瘤、手术或感染，可在胸膜腔内同时产生气体和液体。
■不同于单独的胸腔积液，由于肺组织的弹性回缩形成新月形的形状，水平X线照射下液气胸在一侧胸腔形成边界平直锐利的气-液平面（图6-14)。
■鉴别液气胸及肺脓肿的征象，CT通常是必要的，因为在常规胸片上二者表现类似。