面部注射美容手术致失明和肢体偏瘫的临床分析

面部注射美容手术是整形外科常用的美容方法，如垫高额头、鼻部，注射物常见有透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子、羟基磷灰石等材料。该手术有一定风险，如皮肤感染、坏死等，甚至出现罕见、严重的并发症，如注射物意外入血可导致动脉栓塞，包括眼动脉栓塞及颅内动脉栓塞。由于缺乏有效、及时的防御和治疗措施，从而造成患者永久失明、偏瘫，严重者可危及生命，因而在临床工作中必须予以高度重视。本文通过对2016年4月作者科室收治的1例面部注射美容手术后导致动脉栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，并结合国内外相关文献，复习此类美容术后并发动脉栓塞的发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施，以期提高临床医师对该病的认识，减少动脉栓塞的发生。

1临床资料

患者，女性，34岁，主因“突发左眼失明，右侧肢体无力16d”入院。2016-04-20，患者于私人美容院行鼻部注射透明质酸（具体剂量不详），约2-3min后突感剧烈头痛，恶心、呕吐，非喷射性呕吐大量胃内容物，左眼失明，右侧肢体无力，右上臂可抬举，但右手不能抓握，右下肢轻度无力，尚能步行，无拖沓，右上肢近端肌力3+级，远端1级，右下肢近端及远端肌力均4+级。至外院就诊，行头颅MRI检查，诊断为急性脑梗死，给予对症治疗16d后，头痛症状减轻，间断有左侧眶上部疼痛，低头时加重，右上肢肌力略有恢复，右手握力仍弱，左眼视力未恢复，为求进一步诊治收入院。既往体健。入院查体：血压110/70mmHg，神志清楚，言语流利，查体合作。颈软，无抵抗。左眼无光感，瞳孔直径4mm，光反射消失，右眼视力正常，瞳孔4mm，光反射灵敏，眼动充分，未见眼震。右上肢近端肌力4级，远端3级，右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右手指鼻、轮替欠稳准，右侧Babinski征（+）。发病后眼底检查显示：左侧视网膜中央动脉闭塞。头颅MRI（发病后48h）：弥散加权像上可见左侧额叶、半卵圆中心多发散在高信号（图1）。给予高压氧、营养神经及肢体康复等治疗14d后，患者右上肢肌力恢复至近端5级，远端4级，左侧额部疼痛明显减轻，左眼仍无光感，好转出院。

2.1 动脉栓塞的发病机制  眼动脉的分支有睫状前动脉、睫状后动脉、泪腺动脉、滑车上动脉、眶上动脉、鼻背侧动脉、角动脉，终末分支为视网膜中央动脉。由图2可见，当在鼻部注射药物时，若针头误穿入角动脉，注射器推注压力高于动脉舒张压时，则注射物可由角动脉进入鼻背侧动脉，进而逆行进入眼动脉；当在额部或眉间注射药物时，若针头误穿入滑车上动脉或眶上动脉，注射物同样可逆行入眼动脉。之后在眼动脉血流作用下进一步向眼动脉末梢分支顺行，阻塞在与栓子直径匹配的动脉处，引起眼动脉栓塞，导致失明。如果注射压力过大，超过眼动脉舒张压力，还可由眼动脉进一步逆流入颈内动脉，并在后者压力下向末梢顺行，栓塞大脑前动脉、中动脉，出现肢体偏瘫。这是目前普遍认同的引起栓塞的发病机制。因此，鼻部、眉间、额部是最常发生此类并发症的注射部位。此外，在生理情况下，颈内、外动脉系统存在的交通支处于关闭状态，当颈外动脉分支压力升高后，这些交通支会变为开放状态。面颊、鼻唇沟、唇部注射时，栓子首先进入面动脉，之后在注射压力作用下，经颈内动脉和颈外动脉交通支再进入眼动脉。本例患者在鼻腔注射时，考虑针头误穿入左侧角动脉或鼻背侧动脉，因注射压力过大，透明质酸逆行进入眼动脉后堵塞左侧视网膜中央动脉，导致左眼失明。在外界压力进一步作用下，透明质酸通过眼动脉继续逆行至左侧颈内动脉，堵塞左侧大脑中动脉远端分支，导致左侧大脑半球急性多发梗死。

2.2 不同注射材料、注射部位对动脉栓塞的影响  不同注射材料的直径不同，可以栓塞不同动脉。皮下的毛细血管管径约7-8μm，羟基磷灰石约25-45μm，左旋聚乳酸约40-63μm，透明质酸约400μm，而脂肪颗粒更大且直径不一，它们均远大于红细胞直径，不能栓塞毛细血管，而是栓塞更大直径的血管。Park等对44例面部注射后眼动脉栓塞患者研究显示，与透明质酸作为填充物的患者相比，使用自体脂肪的患者视力损害更严重，视力下降持续时间更长（P＜0.05）；在22例使用自体脂肪的患者中有10例出现脑梗死，而13例使用透明质酸的患者中只有1例出现脑梗死（46％ vs. 8％，P=0.03），提示面部使用自体脂肪注射时，出现严重动脉栓塞风险更高。李小静等在统计了89例面部注射发生动脉栓塞的患者同样发现，自体脂肪注射填充最危险，透明质酸其次；最危险的区域依次是眉间、鼻、鼻唇沟、额部、颞部，面颊、眼部和口周。另有多项研究也提示，在眉间及鼻部周围注射时，发生动脉栓塞风险最高，考虑可能与注射区域的血管分布有关。

2.3 动脉栓塞的临床表现  发生医源性动脉栓塞时，由于注射物颗粒直径不同，注射量不同，可栓塞不同动脉，产生不同症状。当堵塞视网膜分支动脉时，视力下降可局限在单一象限。由于视网膜中央动脉是眼动脉终末分支，发生栓塞时没有其他血管进行代偿，可出现视力急剧下降，甚至无光感，眼底检查可见视网膜混浊、樱桃红斑、视网膜动脉变细、视乳头水肿和苍白。睫状后动脉栓塞时，可引起缺血性视神经萎缩，通常表现为视力和视野不同程度受损，无疼痛感，视功能损害程度往往小于视网膜动脉栓塞。眼外肌动脉和睫状前动脉栓塞时，患者可以出现眼外肌麻痹和眼前节异常，表现为上睑下垂、斜视、复视、眼球运动障碍、结膜水肿和充血、角膜混浊、虹膜睫状体炎和眼压变化。由于眼球前部的睫状体具有丰富的感觉神经，病变累及此处时，患者可有疼痛感。注射物进一步逆行堵塞颅内动脉分支，如大脑前、中、后动脉时，可出现同侧大脑额、颞、顶、枕叶梗死，产生肢体偏瘫、语言障碍、感觉异常、视野缺损等神经系统临床症状。本例手术虽然在局麻下完成，患者意识清楚，但在发生动脉栓塞症状后，患者没有及时就诊，错过了眼部最佳治疗时期，产生严重视力障碍。由于本例堵塞的是左侧大脑中动脉皮层支，因此肢体偏瘫程度较轻。

2.4 动脉栓塞的治疗方法及预后  眼动脉栓塞发生后，视力能否恢复取决于阻塞部位、栓子能否向动脉末梢移动，从而减小视网膜缺血范围以及时间。由于视网膜完全缺血90min后就会导致视网膜不可逆性坏死，因此早期、及时有效的治疗是非常重要的。早期治疗原则是降低眼压，提高视网膜动脉灌注压，促进栓子向动脉末梢前行，同时扩张动脉，提高血氧含量。具体治疗方法包括：（1）眼球按摩。嘱其闭眼后，用手指持续有力地压迫眼球数秒钟，方向指向眼球中心，然后立即松开手指数秒钟，重复数次，力量适中，若力量过小，起不到作用。（2）静脉使用甘露醇500mL或乙酰唑胺500mg，降低眼压。（3）用抗凝剂如肝素或阿司匹林来防止栓子形成。（4）对于透明质酸引起的栓塞，可以眼球后注射透明质酸酶溶解透明质酸栓子，疏通血流。（5）高压氧治疗、血管扩张剂、钙通道阻断剂、口服或注射糖皮质激素等对于促进视力恢复也有帮助。

发生颅内动脉栓塞时，治疗原则同急性脑卒中。若患者脑内梗死面积大，伴有明显出血，脑水肿严重，治疗上需要给予积极脱水降颅压，不宜抗凝治疗。有脑疝出现时，可请神经外科会诊，及早行去骨瓣减压术，以挽救生命。

由于患者发生症状后，多数整形医师没有第一时间意识到动脉栓塞的发生，加上需要转诊至眼科或神经科，一定程度上延误了病情，导致患者眼部症状预后差，最终视力仅有光感或完全失明，其他临床表现如上睑下垂、斜视、眼球运动障碍、结膜充血和水肿、角膜水肿、前房炎性反应均可大部分缓解，甚至完全缓解。肢体偏瘫的预后与注射物堵塞的血管有密切关系，如果堵塞颅内主干血管，如颈内动脉、大脑中动脉，患者肢体偏瘫、意识障碍明显，预后差；累及皮层动脉，则肢体偏瘫症状轻，预后良好。本例患者发病3个月后随访，左眼视力仍没有光感，右侧肢体肌力恢复正常。

2.5 动脉栓塞的预防措施  为了避免此类手术出现严重动脉栓塞并发症，预防措施尤为重要，包括：（1）首先需要整形医师对于面部血管解剖有充分的掌握，提高注射技术水平。（2）尽可能使用小号注射器、钝头有弹性注射针，注射前应用肾上腺素收缩血管，可以避免刺破血管。（3）注射填充的药物前，需要将穿刺针回抽，无血液后，方能注射。注射时，应动作轻柔，缓慢推注，注射压力要低，小量多次注射。（4）避免在近期有损伤的组织内注射，瘢痕区组织结构异常，质地硬，血管缺乏活动性，容易发生损伤。（5）避免面部除皱、吸脂等联合手术，因其造成的血管损伤，有增加注射物入血、血管栓塞的风险。（6）时刻警惕，一旦在注射过程中发生头痛、眼部疼痛、视力下降，甚至肢体无力等症状，必须立即停止注射药物，尽快完善眼科及头部影像学检查。

综上，面部注射美容手术引起失明和肢体偏瘫，是罕见而严重的术后并发症，对患者是灾难性结果，极易导致医患纠纷。因此，要求临床医师牢固掌握面部解剖学理论知识，提高操作水平；在术前需向患者告知可能有不可逆转的失明风险；注射过程中有任何意外发生时，应立刻意识到动脉栓塞的可能，及时实施有效治疗措施。