神经白塞病继发大脑脚进行性华勒变性一例

患者男，29岁，因“反复口腔溃疡6年，右侧肢体活动不利19个月，加重10d”于2017年5月19日收入院。6年前无明显诱因出现复发性口腔溃疡及结节性红斑，针刺反应阳性，无发热、前驱感染、视物模糊、结膜充血、外阴溃疡、咳嗽、咯血等，就诊于北京大学人民医院口腔科，考虑“白塞病”，给予“沙利度胺”等逐渐好转，约1年余自行停药，后上述症状未再出现。2015年10月25日无明显诱因出现右侧肢体活动不利，无言语不清、感觉异常、饮水呛咳，就诊于南阳医学高等专科学校第一附属医院，按“脑梗死”治疗，未见明显好转。2015年12月28日就诊于河南省人民医院，查体右侧肢体肌力5-级，右侧膝反射亢进、Babinski征阳性，右侧指鼻试验不稳准。辅助检查示：ANA、ENA、ANcA、自身免疫性脑炎抗体、免疫球蛋白未见明显异常；头颅MRI（2015年12月29日）示左侧基底节、大脑脚病变，双侧大脑脚尚对称，增强可见强化。诊断为“多发性硬化”，给予“甲泼尼龙”冲击治疗，后激素逐渐减量，并加用“硫唑嘌呤”，病情好转。2016年8月7日右侧肢体活动不利再次加重，伴言语不清、饮水呛咳，就诊于西安某医院，查体言语不清，伸舌偏右，右侧肢体肌力4级，右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝跟腱反射活跃，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠协调，右侧病理征阳性。头颅MRI（2016年8月23日）示左内囊、半卵圆中心、放射冠状动脉病灶扩大，有强化，初见左侧大脑脚萎缩，增强扫描示左侧基底节区多发斑片状强化；经食管超声示（2016年8月29日）卵圆孔未闭、房水平左向右分流，诊断为：“①脑梗死（TOAST、心源性）；②卵圆孔未闭”，给予营养神经、改善循环及“卵圆孔未闭封堵术”等治疗，病情无明显缓解。2016年12月21日右侧肢体活动不利未见好转，伴饮水呛咳，就诊于贵阳市某医院，查体言语不清、伸舌偏右，右上肢肌力5级、右下肢肌力4级，右侧指鼻试验、跟膝胫试验完成欠佳，右侧病理征阳性。头颅MRI（2016年12月21日）示右侧丘脑病灶，左侧病灶同前，并可见左侧大脑脚体积进一步缩小，诊断为“白塞病神经系统损害”，给予“甲泼尼龙”冲击治疗。院外激素规律减量，上述症状仍未见改善，2017年3月17日就诊于北京协和医院，加用“环磷酰胺、阿司匹林”。10d前出现行走不稳，现激素减至“甲泼尼龙8mg，每日1次”，为求进一步诊治，来我院，门诊以“神经白塞病”收入院。发病以来，小便间断失禁、大便正常。吸烟史10余年、20支/d、已戒烟1年，婚育史、家族史无特殊。查体：神志清，情绪轻快，强笑，定向力正常，记忆力减退，计算力减退；可正常对答，言语不清；双侧鼻唇沟对称，伸舌轻度右偏，饮水呛咳；右上肢肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级，轻瘫试验阻性，左侧肢体肌力5级，右上肢腱反射亢进，右侧Hofhnann征、Babinski征阳性；双侧浅感觉对称无异常；左侧上肢指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验欠稳准。入院复查MRI（2017年5月21日）示右侧丘脑、右侧大脑脚异常信号，并强化，左侧额顶叶、左侧侧脑室旁、左侧内囊异常信号，未见明显强化，左侧大脑脚显示较小，考虑变性。脑脊液常规生化细胞未见明显异常。诊断白塞病，右侧肢体活动不利，起初糖皮质激素冲击治疗症状一度稍缓解，考虑炎性病变；新近出现的饮水呛咳、左侧共济失调，右侧丘脑、大脑脚为新发病灶，并有强化，考虑神经白塞所致炎性改变，给予“甲泼尼龙”冲击、“环磷酰胺”及对症支持治疗，除右侧肢体活动不利持续不好转外，余症状缓解。

讨论

青年男性，6年前无明显诱因出现复发性口腔溃疡及结节性红斑，针刺反应阳性，无视物模糊、外阴溃疡，除抽烟外无青年脑卒中常见危险因素，但戒烟后仍反复发生脑血管病变，头颅MRI可见受累区域炎性水肿信号，常规脑卒中治疗无效，而糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效，考虑神经白塞诊断。但病程中右侧肢体活动不利持续不好转，既往排除多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病等脱髓鞘疾病，动态观察MRl可见左侧大脑脚进行性萎缩，与症状体征相符，考虑神经白塞继发左侧大脑脚进行性华勒变性。

脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有极高的致残率和较高的致死率，中老年人多见，Monica研究显示年龄25-35岁男性发病率仅5.6/10万。青年人发生脑卒中的危险因素由高到低依次为高血压病史、吸烟、饮酒、卒中病史等，但继发于结缔组织病的神经元病变少见。

本例重要鉴别诊断是隐源性卒中（cryptogenicstroke），即病因不明的卒中。研究表明隐源性卒中占32％，而55岁以下人群中占50％-60％；约有25％的成年人卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），而隐源性卒中人群卵圆孔未闭的比例为普通人群的3倍。Gore REDUCE研究表明，与单纯抗血小板相比，联合卵圆孔封堵（PFO closure）治疗者再次发生缺血性卒中的风险显著降低[HR=0.23，95％可信区间（95％CI 0.09，0.62）]，同时CLOSE及RESPECT研究也证实了卵圆孔封堵优于单纯的内科药物治疗。本例患者行卵圆孔封堵后仍反复发生缺血性卒中，不支持此项诊断。

神经白塞病（neuro-Behcet’s Disease，NBD）的发病率各研究报道不一，平均约9.4％，可通过免疫介导脑膜脑炎或硬脑膜静脉窦血栓形成，出现神经系统受累是影响白塞病患者长期死亡率和病死率的重要原因。华勒变性（wallerian degeneration，WD）由Waller于1850年第一次描述，是继发于脑损伤的一种顺行性远侧神经元变性，可发生于皮质脊髓束、皮质延髓束等神经纤维束，其所致神经功能障碍主要表现为明显的锥体束征，外文文献中有小脑脚、脑桥小脑束、胼胝体压部等处华勒变性的报道，可继发于外伤、脑出血、脑梗死等。既往有神经精神狼疮（neumpsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）继发华勒变性的报道，并指出NPSLE患者一旦出现显性或隐性锥体传导束损伤，表现为神经纤维华勒变性，其运动功能往往难以恢复，预后不佳。神经白塞病继发大脑脚进行性华勒变性临床少见，正确鉴别有助于对神经白塞病患者病程及预后进行评估。